Fabián Bia

Giovanni Ostuzzi, Davide Papola, Chiara Gastaldon, Georgios Schoretsanitis, Federico Bertolini, Francesco Amaddeo, Alessandro Cuomo, Robin Emsley, Andrea Fagiolini, Giuseppe Imperadore, Taishiro Kishimoto, Giulia Michencigh, Michela Nosé, Marianna Purgato, Dursun Serdar, Brendon Stubbs, David Taylor, Graham Thornicroft, Philip B. Ward, Christoph Hiemke, Christoph U. Correll & Corrado Barbui

BMC Medicine volume 18, Article number: 215 (2020)

https://bmcmedicine.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s12916-020-01685-9

Antecedentes. La nueva pandemia de coronavirus exige una rápida adaptación de las prácticas médicas convencionales para satisfacer las necesidades cambiantes de estos pacientes vulnerables. Las personas con enfermedad por coronavirus (COVID-19) con frecuencia pueden requerir tratamiento con medicamentos psicotrópicos, pero al mismo tiempo tienen un mayor riesgo de problemas de seguridad debido a la compleja condición médica subyacente y la posible interacción con los tratamientos médicos.

Métodos. Para producir recomendaciones prácticas basadas en evidencia sobre el manejo óptimo de los medicamentos psicotrópicos en personas con COVID-19, se estableció un grupo de trabajo internacional y multidisciplinario. Se siguieron las metodologías de las Directrices de asesoramiento rápido de la OMS en el contexto de una emergencia de salud pública y los principios de la declaración AGREE. La evidencia disponible que informa sobre el riesgo de alteraciones respiratorias, cardiovasculares, infecciosas, hemostáticas y de la conciencia relacionadas con el uso de medicamentos psicotrópicos y las interacciones farmacológicas entre tratamientos psicotrópicos y médicos utilizados en personas con COVID-19 fue revisada y discutida por el grupo de trabajo.

Resultados. Todas las clases de medicamentos psicotrópicos mostraron riesgos de seguridad potencialmente relevantes para las personas con COVID-19. Se formuló un conjunto de recomendaciones prácticas para informar a los médicos de primera línea sobre la evaluación del riesgo anticipado de eventos desfavorables relacionados con psicotrópicos y las posibles acciones a tomar para manejar este riesgo de manera efectiva, como cuándo es apropiado evitarlo, retirar, cambiar o ajustar la dosis del medicamento.

Conclusiones. Las recomendaciones actuales basadas en evidencia mejorarán la calidad de la atención psiquiátrica en personas con COVID-19, permitiendo un manejo apropiado de la condición médica sin deteriorar la condición psiquiátrica y viceversa.

Antecedentes

El nuevo brote de coronavirus es una emergencia de salud global que requiere una rápida adaptación de las prácticas clínicas convencionales en muchas áreas médicas, incluida la psiquiatría. La enfermedad por coronavirus (COVID-19) es una infección sistémica dirigida a múltiples órganos y funciones. La neumonía intersticial es la característica más importante de esta afección, que produce dificultad respiratoria grave que requiere soporte vital intensivo en aproximadamente uno de cada veinte casos sintomáticos. La vejez y las comorbilidades médicas preexistentes se asocian con una mayor gravedad y mortalidad.

Aunque existe un debate sobre la eficacia y la seguridad de los tratamientos médicos para prevenir complicaciones y disminuir la mortalidad, los protocolos clínicos actuales generalmente incluyen el uso no indicado en la etiqueta de cloroquina, hidroxicloroquina, medicamentos antivirales, profilaxis anticoagulante y moduladores del sistema inmunitario (p. Ej., interferones).

Las personas con COVID-19 con frecuencia pueden experimentar un nuevo inicio o exacerbación de las manifestaciones psiquiátricas en respuesta a la comunicación del diagnóstico, la necesidad de aislamiento forzado, la presencia de síntomas médicos muy angustiantes y el posible riesgo de muerte. Además, el apoyo de cuidados intensivos y los tratamientos médicos experimentales con efectos secundarios psiquiátricos (p. ej., antipalúdicos) podrían ser un factor de riesgo adicional para la aparición de síntomas psiquiátricos y estados alterados de conciencia, incluido el delirio. Los datos epidemiológicos, aunque preliminares, mostraron que hasta uno de cada cuatro pacientes podría experimentar síntomas de ansiedad o depresión y aproximadamente el 15% podría desarrollar estados de conciencia deteriorados, lo que probablemente se asocie con un riesgo notablemente mayor de muerte.

Por estas razones, las personas con COVID-19 pueden requerir tratamiento con medicamentos dirigidos a manifestaciones psiquiátricas. Como en la población general, estos medicamentos están asociados con una amplia gama de problemas de seguridad. En personas con COVID-19, su uso puede ser particularmente desafiante. Los medicamentos psicotrópicos pueden interactuar con los tratamientos médicos para COVID-19, y algunos de sus efectos adversos pueden empeorar el curso y el resultado de la afección médica subyacente. En este contexto, el objetivo de esta revisión de evidencia es hacer que los médicos de primera línea (incluidos los psiquiatras, otros especialistas y médicos generales) sean conscientes de los problemas de seguridad clínicamente relevantes derivados del uso de medicamentos psicotrópicos en personas con COVID-19 y sus posibles estrategias de manejo.

Recomendaciones prácticas basadas en evidencia

Con base en las consideraciones informadas anteriormente y después de la discusión colegiada, y teniendo en cuenta los valores, la factibilidad, el uso de recursos y la certeza de la evidencia de acuerdo con el marco de Evidencia a Decisión (ver Archivo Adicional 1: Tabla S9), las siguientes recomendaciones prácticas fueron formulados:

1. Siempre se debe evaluar el riesgo y la gravedad de las interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas entre medicamentos entre los tratamientos médicos COVID-19 y los medicamentos psicotrópicos, teniendo en cuenta la vulnerabilidad adicional relacionada con la afección médica subyacente (por ejemplo, afecciones cardiovasculares que aumentan el riesgo de prolongación del QTc).
2. En caso de interacciones de alto riesgo, la combinación debe evitarse si es posible. En caso de interacciones de riesgo moderado, se deben considerar ajustes de dosis, abstinencia de medicamentos psicotrópicos o cambiar a un medicamento más seguro. En caso de interacciones de bajo riesgo, se debe proporcionar un monitoreo regular, con ajustes de dosis según sea clínicamente apropiado. En caso de interacción de muy bajo riesgo, se sugiere un monitoreo regular.
3. Una estimación del riesgo psicotrópico relacionado con la depresión respiratoria debe tener en cuenta sistemáticamente lo siguiente:
   (a) las propiedades sedantes intrínsecas de los medicamentos psicotrópicos, su semivida (mayor riesgo de semivida más larga), la dosis y la aparición de otros aspectos que posiblemente perjudiquen la respiración (p. ej., motilidad reducida, sialorrea);
   (b) interacciones farmacocinéticas que aumentan los niveles plasmáticos de medicamentos sedantes (por ejemplo, lopinavir/ritonavir combinados con quetiapina) e interacciones farmacodinámicas (por ejemplo, co-tratamientos con opioides); y
   (c) insuficiencia respiratoria preexistente (por ejemplo, EPOC) y grado de depresión respiratoria relacionada con COVID-19.
4. Los medicamentos antipsicóticos corren el riesgo de empeorar la función respiratoria en personas con COVID-19, particularmente en dosis altas y cuando se usan en combinación. Los antipsicóticos con perfiles altamente sedantes deben evitarse o usarse a corto plazo.
5. Se debate el riesgo de insuficiencia respiratoria asociada con las benzodiacepinas en la población general, pero podría ser particularmente relevante en pacientes de edad avanzada con COVID-19 y comorbilidades preexistentes (por ejemplo, EPOC). Las benzodiacepinas deben evitarse o usarse a corto plazo (por ejemplo, control de la agitación aguda), prefiriendo aquellas con una vida media más corta (por ejemplo, etizolam, oxazepam, lorazepam). Aunque los antidepresivos generalmente se consideran seguros en términos de insuficiencia respiratoria, se recomienda precaución ya que los datos son controvertidos.
6. Una estimación del riesgo de eventos cardiovasculares de fármacos psicotrópicos debe tener en cuenta sistemáticamente lo siguiente:
   (a) las propiedades intrínsecas de los medicamentos psicotrópicos que prolongan el QTc, su dosis acumulativa y su uso en combinación;
   (b) interacciones farmacocinéticas que posiblemente eleven los niveles plasmáticos de medicamentos que prolongan el QTc y las interacciones farmacodinámicas (por ejemplo, co-tratamientos con antivirales, cloroquina, hidroxicloroquina y opioides); y
   (c) afecciones cardiovasculares preexistentes (en particular, cardiopatía isquémica) y afecciones cardiovasculares relacionadas con COVID-19.
7. Para las interacciones con un riesgo bajo a moderado de prolongación de QTc, generalmente se requiere un ajuste hacia una dosis más baja de uno o ambos medicamentos, junto con un monitoreo regular del electrocardiograma. En caso de que estas interacciones se sumen a otros factores de riesgo para la prolongación del QTc (p. Ej., Comorbilidades cardiovasculares, anomalías electrolíticas), los medicamentos en riesgo deben evitarse, retirarse o cambiarse a medicamentos más seguros, según sea clínicamente apropiado.
8. Los antipsicóticos, las benzodiacepinas y algunos estabilizadores del humor pueden estar asociados con un mayor riesgo de infecciones secundarias en personas con COVID-19 y posiblemente con un curso desfavorable de infecciones sistémicas. Es probable que el riesgo sea particularmente relevante para la clozapina, la carbamazepina y la oxcarbazepina. Por lo tanto, se indica un seguimiento regular.
9. En personas con COVID-19, tanto los antipsicóticos como los antidepresivos pueden aumentar el riesgo de tromboembolismo, particularmente en los ancianos. En las personas con COVID-19 que toman profilaxis con heparina, los antidepresivos pueden aumentar el riesgo de sangrado, con un mayor riesgo de agentes serotoninérgicos (es decir, ISRS e IRSN), especialmente en pacientes de edad avanzada. Se indica un seguimiento regular. En caso de que existan factores de riesgo adicionales para el sangrado (por ejemplo, otras anormalidades de la coagulación, vejez, terapia anticoagulante, cirugía mayor), se debe considerar un ajuste de la dosis o retirar los medicamentos en riesgo, según sea clínicamente apropiado.
10. En personas con COVID-19 y factores de riesgo conocidos para el delirio (p. ej., vejez, demencia, comorbilidades múltiples), el uso de agentes con propiedades anticolinérgicas (p. ej., antidepresivos tricíclicos y paroxetina), benzodiacepinas (particularmente midazolam), y el litio, deberían ser evitados.
11. En pacientes con COVID-19 que ya están en tratamiento con medicamentos psicotrópicos, es importante una evaluación precisa de los síntomas psiquiátricos actuales y los antecedentes psiquiátricos anteriores para revisar la necesidad de continuar el tratamiento y su dosis.
12. Además de los medicamentos psicotrópicos, y cuando el tratamiento farmacológico es clínicamente inapropiado, los médicos deben evaluar cuidadosamente si se proporcionan intervenciones psicosociales de apoyo adecuadas, incluidas las intervenciones mediante telemedicina.

Discusión

Implicaciones para la Práctica
La dramática situación creada por la pandemia de COVID-19 requiere ajustes rápidos en la interacción dinámica entre las necesidades médicas y psiquiátricas de los pacientes. Esta revisión de la literatura exploró una serie de cuestiones de seguridad relevantes para el manejo de medicamentos psicotrópicos en personas con COVID-19 e informó la discusión de un grupo de trabajo de expertos clínicos y de investigación.
En general, encontramos que todas las clases de medicamentos psicotrópicos tienen problemas de seguridad potencialmente relevantes para las personas con COVID-19. La magnitud del riesgo de agentes individuales o clases de medicamentos no era clara o era poco confiable en la mayoría de los casos, considerando la escasez de datos y la relevancia de las poblaciones consideradas. Inevitablemente, en la práctica clínica, el riesgo de resultados desfavorables debe sopesarse cuidadosamente caso por caso, a la luz de una serie de factores de riesgo coexistentes. Por lo tanto, es difícil proporcionar recomendaciones limitadas a situaciones clínicas específicas o medicamentos individuales. Además, aunque se han explorado diferentes problemas de seguridad por separado, en realidad se superponen ampliamente (es decir, la función respiratoria podría verse afectada por el efecto sedante de los medicamentos y el mayor riesgo de infecciones respiratorias).
Aunque el grupo de trabajo seleccionó una serie de cuestiones de seguridad para abordar, otros principios del manejo de medicamentos no deben pasarse por alto. En particular, dado que la lesión hepática y renal multifactorial aguda se han descrito en personas con COVID-19, el funcionamiento del hígado y de los riñones debe ser monitoreado de cerca.

Aquellos medicamentos posiblemente hepatotóxicos (p. ej., valproato, carbamazepina, antidepresivos tricíclicos) y medicamentos psicotrópicos nefrotóxicos (p. Ej., litio), así como medicamentos psicotrópicos ampliamente metabolizados por el hígado (como la mayoría de los antidepresivos, antipsicóticos y estabilizadores del estado de ánimo) y sujetos a excreción renal. (p. ej., litio, gabapentina, topiramato, pregabalina y paliperidona), deben revisarse periódicamente para ajustar la dosis o retirar el medicamento en caso de alto riesgo clínico.
Se formularon recomendaciones prácticas para apoyar a los médicos en la evaluación y gestión del riesgo relacionado con los medicamentos psicotrópicos. En muchos casos, ajustar la dosis de medicamentos médicos o psicotrópicos es una medida de seguridad satisfactoria y pragmática. Sin embargo, cuando el riesgo de eventos adversos graves es relevante, puede ser necesario retirar el medicamento o cambiarlo por uno más seguro. Una evaluación precisa de la psicopatología actual es clave, teniendo en cuenta que, para algunos pacientes, los tratamientos psicotrópicos son esenciales (por ejemplo, mantenimiento de larga duración con antipsicóticos o estabilizadores del estado de ánimo) y deben protegerse, mientras que, para otros pacientes, los medicamentos puede reducirse en dosis o incluso retirarse (teniendo en cuenta, por ejemplo, que las benzodiacepinas y los antidepresivos con frecuencia se prescriben de manera inapropiada), siempre que se sigan las buenas prácticas para controlar el riesgo de abstinencia. Como consideración general, el grupo de trabajo acordó que las intervenciones psicosociales de apoyo (incluso mediante telemedicina y proporcionadas por proveedores de atención médica no especializados) no deben descuidarse para mitigar el estrés emocional y la presión que pueden exacerbar tanto la psiquiatría como el estrés y las condiciones médicas, y esto es particularmente relevante cuando las intervenciones farmacológicas son limitadas o inviables. Podría decirse que este conjunto de recomendaciones simples puede aplicarse fácilmente en la práctica clínica, ya que no surgieron limitaciones particulares en términos de costos, así como valores y preferencias de pacientes y partes interesadas clave, y los principios descritos son fácilmente accesibles no solo para psiquiatras, sino también para otros especialistas directamente involucrados en el cuidado de personas con COVID-19.

Limitaciones

Se deben reconocer varias limitaciones. En primer lugar, siguiendo las Directrices de asesoramiento rápido de la OMS para emergencias de salud pública, se empleó una metodología simplificada para la recopilación y agregación de pruebas, incluida la falta de un protocolo de revisión, un proceso de búsqueda simplificado (limitación de artículos publicados en los últimos 10 años, sin criterios claros de inclusión y exclusión predefinidos), la falta de una evaluación formal de la certeza de la evidencia con la metodología GRADE, la falta de revisión externa del proceso y la falta de indicaciones para un proceso de auditoría y retroalimentación. Además, el grupo de trabajo incluyó principalmente psiquiatras y expertos en metodología de investigación, mientras que otras partes interesadas no estuvieron involucradas. En segundo lugar, el grupo de trabajo decidió dar prioridad a los problemas de seguridad relevantes para psiquiatras, médicos especialistas en enfermedades infecciosas y otros especialistas, mientras que no se evaluó la eficacia de los medicamentos psicotrópicos en personas con otras enfermedades médicas graves.

En tercer lugar, en muchos casos, la relevancia clínica de las interacciones farmacológicas fue difícil de determinar, considerando tanto la escasez de datos como la multitud de posibles factores concurrentes que posiblemente influyen en el metabolismo, la distribución y la acción objetivo de los medicamentos médicos y psicotrópicos. En cuarto lugar, todos los tratamientos médicos para COVID-19 se emplean actualmente off-label, de acuerdo con los principios de uso compasivo. La lista de medicamentos incluidos en esta revisión no puede considerarse exhaustiva, ya que es posible que los nuevos tratamientos se sometan a escrutinio de investigación y se empleen en la práctica clínica, ya que el campo está evolucionando rápidamente. En este caso, el grupo de trabajo actualizará la búsqueda de la evidencia y el contenido de las recomendaciones si es necesario. Además, considerando la amenaza global representada por COVID-19 y la novedad de esta condición, la búsqueda de soluciones rápidas podría conducir a un uso incontrolado de medicamentos no indicados para esa condición. Es probable que este problema también involucre medicamentos psicotrópicos, considerando que el uso de tratamientos estándar podría estar limitado debido a las condiciones médicas complejas subyacentes. Una limitación final es que el papel de las intervenciones psicosociales en el manejo óptimo de las drogas psicotrópicas no se abordó formalmente con una búsqueda y discusión dedicada.

Conclusiones

Actualmente, muchos pacientes con COVID-19 requieren tratamiento con medicamentos psicotrópicos, cuyo manejo apropiado es particularmente difícil a la luz de la afección médica subyacente y el alto riesgo de interacciones entre medicamentos. Los médicos deben tener cuidado al iniciar tratamiento con agentes psicotrópicos en pacientes que reciben medicamentos para COVID-19. De manera similar, al decidir recetar medicamentos experimentales en pacientes bajo tratamiento psicofarmacológico a largo plazo, los médicos deben ser extremadamente cautelosos teniendo en cuenta que los tratamientos médicos para COVID-19 aún son experimentales y se debate su eficacia.

Con cierto optimismo, dado que las intervenciones clínicas se pueden administrar mejor cuando se proporciona una guía clara y basada en la evidencia, los principios pragmáticos descritos aquí pueden favorecer un manejo óptimo de los medicamentos psicotrópicos para pacientes con COVID-19, con el objetivo de abordar la psicopatología potencialmente emergente y mantener el control de la enfermedad subyacente. condición psiquiátrica, mitigar los efectos potencialmente agravantes del estrés psicológico y, en general, manejar la condición médica sin empeorar la condición psiquiátrica y viceversa.

Descargar documento en inglés aquí:

https://bmcmedicine.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s12916-020-01685-9