{"id":83782,"date":"2020-04-19T19:13:42","date_gmt":"2020-04-19T22:13:42","guid":{"rendered":"https:\/\/megalabs.global\/eng\/?p=83782"},"modified":"2020-04-22T09:26:19","modified_gmt":"2020-04-22T12:26:19","slug":"covid-19-resumen-de-la-enfermedad-y-recomendaciones-terapeuticas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/megalabs.global\/eng\/covid-19-resumen-de-la-enfermedad-y-recomendaciones-terapeuticas\/","title":{"rendered":"COVID-19: resumen de la enfermedad y recomendaciones terap\u00e9uticas"},"content":{"rendered":"

[vc_row row_height_percent=”0″ override_padding=”yes” h_padding=”2″ top_padding=”3″ bottom_padding=”3″ overlay_alpha=”100″ gutter_size=”3″ shift_y=”0″ row_height_use_pixel=””][vc_column column_width_use_pixel=”yes” gutter_size=”3″ overlay_alpha=”50″ shift_x=”0″ shift_y=”0″ medium_width=”0″ zoom_width=”0″ zoom_height=”0″ column_width_pixel=”800″][vc_column_text]Enfermedad<\/strong><\/p>\n

COVID-19 es el tercer brote epid\u00e9mico de neumon\u00eda por coronavirus<\/strong> en lo que va de este siglo, causado por el coronavirus SARS-CoV-2, siendo los brotes anteriores SARS<\/a><\/strong> (2003) causado por el virus SARS-CoV y MERS<\/strong>, causado por el virus MERS-CoV (2014).
\nLa acci\u00f3n coordinada de la OMS y la respuesta internacional permitieron contener r\u00e1pidamente la epidemia de SARS 2003, al igual que la de MERS. En el caso de COVID19 no fue posible contener el brote surgido a fines de diciembre de 2019, declar\u00e1ndose una pandemia el 11 de marzo.<\/p>\n

La enfermedad apareci\u00f3 sobre fines de noviembre o comienzos de diciembre de 2019. Al momento de comunicar la aparici\u00f3n del brote, el 31 de diciembre, exist\u00edan al menos 266 casos diagnosticados.<\/a><\/strong><\/p>\n

Al d\u00eda de hoy el virus SARS-CoV-2 ha infectado a un n\u00famero no especificado de personas con 2.4 millones de casos confirmados en m\u00e1s de 200 pa\u00edses, 100.000 de los cuales son en Lartinoam\u00e9rica.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

La enfermedad COVID-19 se diagnostica mediante RT-PCR<\/a> (retro-transcriptasa + reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa, en tiempo real).<\/p>\n

En ausencia de RT-PCR<\/strong> puede sospecharse el diagn\u00f3stico cuando existe antecedente epidemiol\u00f3gico y al menos dos de los s\u00edntomas leves.<\/p>\n

En presencia de s\u00edntomas moderados o graves, tales como s\u00edndrome respiratorio agudo severo que requiere hospitalizaci\u00f3n, oxigenoterapia y tratamiento de soporte, con al menos dos de las alteraciones biol\u00f3gicas conocidas tales como el dimero-d aumentado, linfocitopenia, aumento de ferritina, etc.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico serol\u00f3gico es de introducci\u00f3n muy reciente y se utiliza en la evaluaci\u00f3n de la inmunidad y en estudios epidemiol\u00f3gicos. En el diagn\u00f3stico tiene un 60 a 70% de sensibilidad.
\nLa sensibilidad del test no es de un 100% y debe considerarse falso negativo cuando hay antecedente epidemiol\u00f3gico y s\u00edntomas cl\u00ednicos.<\/p>\n

Existen m\u00faltiples kits diagn\u00f3sticos basados en la metodolog\u00eda RT-PCR<\/a><\/strong>, los cuales en general no han sido comparados entre s\u00ed, habiendo sido aprobados con autorizaciones de emergencia.<\/p>\n

Debido a que la cantidad de tests disponibles es limitada o muy limitada, cada pa\u00eds emplea criterios distintos para su administraci\u00f3n. El test no se administra de forma universal. Por esta raz\u00f3n, se desconoce el n\u00famero de personas infectadas por el virus. S\u00f3lo se registra el n\u00famero de personas que han tenido resultado positivo mediante RTPCR para SARS-CoV-2.<\/p>\n

En este momento no es posible conocer el n\u00famero de personas infectadas por el virus; solamente se informan los casos positivos mediante RT-PCR. Al 18 de abril de 2020 se han informado 2.331.000 casos positivos confirmados<\/a><\/strong>.<\/p>\n

Debido al sesgo introducido por los distintos criterios para la aplicaci\u00f3n del test no es posible establecer indicadores epidemiol\u00f3gicos de incidencia, severidad o mortalidad.
\nLos porcentajes mencionados a continuaci\u00f3n se basan en el n\u00famero de resultados RT-
\nPCR positivos para SARS-CoV-2<\/p>\n

Cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

El 25%<\/strong> de los pacientes positivos son asintom\u00e1ticos<\/a><\/strong>. En la poblaci\u00f3n general no testeada el porcentaje de infectados asintom\u00e1ticos no se ha establecido.<\/p>\n

El 55%<\/strong> de los pacientes positivos presenta s\u00edntomas leves<\/a><\/strong> (fiebre, tos seca o con esputo, p\u00e9rdida del olfato, diarrea, dolor far\u00edngeo, cefalea, n\u00e1useas v\u00f3mitos, dolor articular, congesti\u00f3n nasal, conjuntivitis. Tambi\u00e9n pueden tener neumonitis leve en la radiolog\u00eda o tomograf\u00eda de t\u00f3rax.<\/p>\n

El 15%<\/strong> de los de los pacientes positivos presenta s\u00edntomas moderados<\/a><\/strong>. La fiebre se asocia con disnea severa, dificultad respiratoria, taquipnea (> 30 respiraciones \/ min) e hipoxia (SpO2 <90% en el aire ambiente). En ni\u00f1os puede ocurrir cianosis. En esta definici\u00f3n, el diagn\u00f3stico es cl\u00ednico, y las im\u00e1genes radiol\u00f3gicas se usan para excluir complicaciones. Estos pacientes requieren hospitalizaci\u00f3n durante la fase aguda de la enfermedad.<\/p>\n

En el 5% de los casos<\/a><\/strong> se presenta enfermedad cr\u00edtica: insuficiencia respiratoria, shock s\u00e9ptico y\/o disfunci\u00f3n org\u00e1nica m\u00faltiple o falla multiorg\u00e1nica. Estos pacientes requieren hospitalizaci\u00f3n, y m\u00e1s de la mitad requiere cuidado intensivo y asistencia respiratoria mec\u00e1nica.
\nhttps:\/\/coronavirus.jhu.edu\/map.html<\/a>[\/vc_column_text][vc_single_image media=”83789″ media_width_use_pixel=”yes” alignment=”center” media_width_pixel=”569″][vc_column_text]Este 5% representa el grupo m\u00e1s desafiante en el tratamiento de la enfermedad. El 50% de estos pacientes mueren debido a distr\u00e9s respiratorio agudo, sepsis, falla multisist\u00e9mica, shock y otras causas. Los pacientes que no mueren en general quedan con secuelas importantes.<\/p>\n

Patolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

En este momento, se considera que el cuadro patol\u00f3gico de los pacientes con COVID19 moderado a severo est\u00e1 dominado por las siguientes alteraciones:<\/p>\n

\u2022 Respuesta Inmunol\u00f3gica y s\u00edndrome de activaci\u00f3n macrof\u00e1gica
\n\u2022 Trombosis
\n\u2022 Da\u00f1o pulmonar (distr\u00e9s respiratorio agudo), renal, hep\u00e1tico, cardiovacular y eventualmen-te multiorg\u00e1nico
\n\u2022 Sepsis<\/p>\n

1) Respuesta inmunol\u00f3gica<\/strong>
\nDurante los meses de febrero\/marzo 2020 pudo observarse que los pacientes infectados con Covid-19 moderado a severo presentan datos cl\u00ednicos y de laboratorio compatibles con el s\u00edndrome de Activaci\u00f3n Macrof\u00e1gica o tormenta de citoquinas<\/a>.
\n<\/strong>
\nEn la fisiopatolog\u00eda del s\u00edndrome de activaci\u00f3n macrof\u00e1gica se observa:
\n\u2022 Proliferaci\u00f3n incontrolada de las c\u00e9lulas T.
\n\u2022 Activaci\u00f3n excesiva de los macr\u00f3fagos.
\n\u2022 Hipersecreci\u00f3n de citoquinas proinflamatorias, interleuquina (IL) IL-1\u03b2, IL-6, interfer\u00f3n y factor de necrosis tumoral \u03b1 (TNF\u03b1).<\/p>\n

Todas estas alteraciones fueron descriptas en pacientes con formas graves de infecciones por SARS-CoV-2.<\/p>\n

El aumento de la FERRTINA predice el s\u00edndrome de activaci\u00f3n macrof\u00e1gica y la aparici\u00f3n de esta respuesta inmune exagerada.
\nNo existe un tratamiento espec\u00edfico para la respuesta inmunol\u00f3gica. Se est\u00e1 utilizando experimentalmente hidroxicloroquina, tocilizumab, dexametasona, interfer\u00f3n, remdesivir, ritonavir\/lopinavir, metotrexato, etc.<\/p>\n

La enoxaparina puede contribuir en este aspecto por sus propiedades anti-IL6.<\/p>\n

2) Trombosis<\/strong>
\nAcompa\u00f1ando a la respuesta macrof\u00e1gica descontrolada, se encuentra en estos pacientes una activaci\u00f3n patol\u00f3gica de la trombina, observ\u00e1ndose episodios tromb\u00f3ticos que van desde isquemia perif\u00e9rica y tromboembolismo pulmonar hasta coagulaci\u00f3n intravascular diseminada (CID). Estas complicaciones fueron la causa de muerte en muchos de estos enfermos. El par\u00e1metro de laboratorio m\u00e1s apropiado para reconocer este estado trombof\u00edlico es el DIMERO D<\/strong> elevado, por lo cual se sugiere su medici\u00f3n en todos los pacientes hospitalizados.<\/p>\n

El concepto de inmuno-trombosis describe la interacci\u00f3n entre el sistema inmune y el sistema de coagulaci\u00f3n como respuesta a la infecci\u00f3n. Cuando se activan estos mecanismos, como consecuencia de una infecci\u00f3n sist\u00e9mica, se produce el cuadro de coagulaci\u00f3n intravascular diseminada (CID), caracterizada por la presencia de dep\u00f3sitos masivos de fibrina en la circulaci\u00f3n, lo que conlleva da\u00f1o org\u00e1nico y empeora el pron\u00f3stico de los pacientes. Diversos estudios han demostrado un nexo entre la severidad de la coagulopat\u00eda, la disfunci\u00f3n org\u00e1nica y la mortalidad en pacientes con sepsis.<\/p>\n

La trombosis y la coagulaci\u00f3n intravascular diseminada pueden prevenirse mediante el empleo de heparinas de bajo peso molecular como enoxaparina y antagonistas directos como Apixaban.<\/p>\n

Las heparinas, incluyendo la enoxaparina, tiene propiedades antiinflamatorias incluyendo la inhibici\u00f3n de IL6 y del sistema de activaci\u00f3n macrof\u00e1gica. De este modo, las heparinas ayudan a corregir la respuesta tromb\u00f3tica y la respuesta inmune causada por la infecci\u00f3n por SARS-CoV-2.<\/p>\n

Las heparinas, especialmente las de bajo peso molecular como enoxaparina, figuran hoy d\u00eda en la primera l\u00ednea de tratamiento de COVID-19, en todos los protocolos y guias terap\u00e9uticas incluyendo la gu\u00eda que utiliza la OMS, que reproduce la del Grupo de Trabajo sobre Hemostasia de la Sociedad Suiza de Hematolog\u00eda que reproducimos m\u00e1s abajo. La OMS recomienda el empleo de heparina subcut\u00e1nea desde fines de enero.<\/p>\n

La enoxaparina puede tener indicaci\u00f3n en un 5 a 10% de los pacientes COVID-19, durante un per\u00edodo limitado.
\nLa tromboprofilaxis reduce la formaci\u00f3n de trombos y puede evitar la coagulaci\u00f3n intravascular diseminada. Aunque la tromboprofilaxis reduce la mortalidad, no evita las secuelas y no resuelve la totalidad del cuadro cl\u00ednico.<\/p>\n

El empleo de heparina en los pacientes con COVIS19 severo es una recomendaci\u00f3n clara del Consenso de Expertos de Shanghai http:\/\/rs.yiigle.com\/m\/yufabiao\/1183266 .htm<\/a><\/p>\n

3) Da\u00f1o pulmonar<\/strong><\/p>\n

Las autopsias a pacientes fallecidos por COVID19 realizadas en China, Italia y Estados Unidos muestra resultados similares.<\/p>\n

https:\/\/jcp.bmj.com\/content\/early\/2020\/04\/01\/jclinpath-2020-206522<\/a><\/p>\n

https:\/\/www.nature.com\/articles\/s41379-020-0536-x<\/a><\/p>\n

https:\/\/www.medrxiv.org\/content\/10.1101\/2020.04.06.20050575v1<\/a><\/p>\n

Seg\u00fan los resultados, macrosc\u00f3picamente los pulmones aparecen aumentados de peso, con consistencia aumentada, manchados<\/strong> con \u00e1reas hiper\u00e9micas\/hemorr\u00e1gicas alternando con \u00e1reas rosadas.<\/p>\n

Histol\u00f3gicamente, algunas \u00e1reas son severamente enfisematosas, con vasos sangu\u00edneos muy dilatados, presencia de trombos y microtrombos. En muchos casos, el da\u00f1o alveolar difuso es evidente, con descamaci\u00f3n de neumocitos, formaci\u00f3n de membranas hialinas, c\u00e9lulas multinucleadas y un exudado fibr\u00f3tico intra-alveolar.<\/p>\n

El da\u00f1o pulmonar produce disnea, que puede evolucionar a hipoxemia refractaria a la asistencia respiratoria mec\u00e1nica con PEEP y shock.<\/p>\n

No existe un tratamiento espec\u00edfico para el da\u00f1o pulmonar. La enoxaparina puede prevenir el da\u00f1o pulmonar de causa tromb\u00f3tica. La asistencia respiratoria mec\u00e1nica es un tratamiento de sost\u00e9n. El per\u00edodo durante el cual el paciente puede requerir asistencia respiratoria mec\u00e1nica es muy variable y puede superar los 20 d\u00edas.<\/p>\n

La asistencia respiratoria requiere el empleo de f\u00e1rmacos sedativos tales como MIDAZOLAM y FENTANILO que se emplean por v\u00eda intravenosa o mediante bomba de infusi\u00f3n, y f\u00e1rmacos curarizantes como PANCURONIO o ROCURONIO.<\/p>\n

Los chinos han empleado interfer\u00f3n beta inhalatorio en pacientes con ventilaci\u00f3n asistida, al parecer sin resultado en las fases avanzadas de la enfermedad.<\/p>\n

4) Sepsis<\/strong>
\nLa respuesta inmune desregulada tambi\u00e9n tiene una etapa de supresi\u00f3n inmune que sigue a la fase proinflamatoria. Se caracteriza por reducci\u00f3n sustancial de los linfocitos perif\u00e9ricos, principalmente c\u00e9lulas T CD4 y CD8 y se asocia con un alto riesgo de desarrollar infecci\u00f3n bacteriana secundaria.
\nhttps:\/\/www.thelancet.com\/action\/showPdf?pii=S0140-6736%2820%2930920-X<\/a>
\nEsta condici\u00f3n, conocida como linfopenia, tambi\u00e9n se encontr\u00f3 en influenza severa y otras infecciones virales respiratorias. Se ha demostrado que la linfopenia se correlaciona con la gravedad de COVID-19. El mecanismo subyacente se desconoce. Estudios previos han demostrado que las part\u00edculas virales similares al SARS y el ARN del SARS-CoV fueron detectados en linfocitos T aislados de muestra de sangre, bazo, ganglios linf\u00e1ticos y tejido linfoide de varios \u00f3rganos, sugiriendo que el SARS-CoV podr\u00eda ser capaz de infectar c\u00e9lulas T directamente.<\/p>\n

El ARN del SARS-CoV-2 tambi\u00e9n se detect\u00f3 en muestras de sangre. Por lo tanto, es razonable suponer que, adem\u00e1s de la muerte celular inducida por la activaci\u00f3n, as\u00ed como la relacionada con TNF, SARS-CoV-2 podr\u00eda infectar directamente los linfocitos, particularmente las c\u00e9lulas T, e iniciar o promover la muerte celular de los linfocitos, que eventualmente conduce a linfopenia y alteraci\u00f3n de la respuesta antiviral. Se desconce si los macr\u00f3fagos alveolares pueden fagocitar la part\u00edcula viral.<\/p>\n

El tratamiento de la sepsis consiste en antivirales tales como remdesivir, lopinavir\/ritonavir, favipiravir, etc. y antibi\u00f3ticos tales como ceftrixona
\nPara la hidroxicloroquina se plantea una acci\u00f3n moduladora de la inflamaci\u00f3n y tambi\u00e9n antiviral. Ambas acciones han sido demostradas in vitro. Todav\u00eda no se dispone de datos confiables provenientes de los estudios cl\u00ednicos que se est\u00e1n llevando a cabo con HQ.<\/p>\n

Prevenci\u00f3n primaria del contagio de COVID-19<\/strong><\/p>\n

Adem\u00e1s del distanciamiento, el uso de m\u00e1scaras y el alcohol, se han planteado varias alternativas farmacol\u00f3gicas para prevenir la transmisi\u00f3n.
\nExisten varios estudios en curso a nivel global para evaluar la prevenci\u00f3n primaria del contagio en personal sanitario.<\/p>\n

Entre los f\u00e1rmacos que se est\u00e1n estudiando figuran:
\n-hidroxicloroquina
\n-remdesivir
\n-vacuna BCG
\n-vitamina D
\n-flavonoides (tales como isoquercitina e isoflavonas)<\/p>\n

Estos estudios han comenzado en el mes de abril y no se esperan resultados antes junio.<\/p>\n

Recomendaciones de la OMS-OPS<\/strong><\/p>\n

Sugerencias para tromboprofilaxis y monitoreo paracl\u00ednico en pacientes con COVID19 hospitalizados<\/a><\/strong><\/p>\n

La creciente evidencia de m\u00faltiples cohortes retrospectivas indica que los pacientes hospitalizados con COVID-19 pueden sufrir una activaci\u00f3n de coagulaci\u00f3n excesiva que conduce a un mayor riesgo de trombosis venosa y arterial (incluidos los vasos de peque\u00f1o calibre) y un curso cl\u00ednico deficiente.<\/p>\n

En particular, el nivel de d\u00edmero D en el momento del ingreso al hospital es un predictor del riesgo de desarrollar s\u00edndrome de distr\u00e9s respiratorio agudo (SDRA), del riesgo de ingreso en cuidados intensivos y del riesgo de muerte.<\/p>\n

Un estudio observacional en pacientes con COVID-19 con niveles elevados de d\u00edmero D al inicio del estudio mostr\u00f3 que la mortalidad a los 28 d\u00edas fue menor en los que recibieron heparina que en los que no recibieron. Basado en la literatura disponible y las recomendaciones publicadas de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia https:\/\/www.isth.org<\/a>, de la Sociedad Americana de Hematolog\u00eda https:\/\/www.hematology.org\/covid-19<\/a> y de la Sociedad para la Investigaci\u00f3n de Trombosis y Hemostasia http:\/\/gth-online.org<\/a>, el Grupo de Trabajo sobre Hemostasia de la Sociedad Suiza de Hematolog\u00eda propone las siguientes recomendaciones para la tromboprofilaxis farmacol\u00f3gica en pacientes con COVID-19 en el contexto agudo. Las sugerencias se actualizar\u00e1n peri\u00f3dicamente.<\/p>\n