{"id":83845,"date":"2020-04-23T20:03:41","date_gmt":"2020-04-23T23:03:41","guid":{"rendered":"https:\/\/megalabs.global\/eng\/?p=83845"},"modified":"2020-04-24T13:05:25","modified_gmt":"2020-04-24T16:05:25","slug":"apixaban","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/megalabs.global\/eng\/apixaban\/","title":{"rendered":"Apixaban"},"content":{"rendered":"

[vc_row row_height_percent=”0″ override_padding=”yes” h_padding=”2″ top_padding=”3″ bottom_padding=”3″ overlay_alpha=”100″ gutter_size=”3″ shift_y=”0″ row_height_use_pixel=””][vc_column column_width_use_pixel=”yes” gutter_size=”3″ overlay_alpha=”50″ shift_x=”0″ shift_y=”0″ medium_width=”0″ zoom_width=”0″ zoom_height=”0″ column_width_pixel=”800″][vc_column_text]El Apixaban fue aprobado en Estados unidos en 2012. Est\u00e1 indicado para la profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP), que puede llevar a un embolismo pulmonar, luego de operaciones de reemplazo de cadera o rodilla; para prevenir el riesgo de stroke y embolias sist\u00e9micas en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular no valvular; para el tratamiento de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar (EP), y para prevenir y para la reducci\u00f3n del riesgo de TVP y EP recurrentes despu\u00e9s de la terapia inicial. (1)<\/p>\n

Estudios recientes han descrito que la enfermedad COVID-19 se ve complicada por coagulopat\u00eda. La coagulaci\u00f3n intravascular diseminada (DIC, de sus siglas en ingl\u00e9s Disseminated intravascular coagulation<\/em>) parece existir en la mayor\u00eda de los pacientes que han fallecido por esta enfermedad. Muchos pacientes con COVID-19 cumplen con los criterios de sepsis-3, Third International Consensus Definition for Sepsis<\/em>. El reposo prolongado por hospitalizaci\u00f3n y los tratamientos hormonales que son susceptibles a ser administrados en estos pacientes aumentan el riesgo de tromboembolismo venosos (VTE, venous thromboembolism<\/em>). Es por estas razones que consensos de expertos en China comenzaron a recomendar el tratamiento con anticoagulantes a pacientes con COVID-19 severo. (2)<\/p>\n

La disfunci\u00f3n de las c\u00e9lulas endoteliales inducida por una infecci\u00f3n como la del COVID-19 resulta en un exceso de generaci\u00f3n de trombina y una parada de la fibrinolisis, lo cual induce al paciente en un estado de hipercoagulaci\u00f3n. Adem\u00e1s, la hipoxia presente en pacientes COVID-19 severos puede estimular la trombosis, no solo a trav\u00e9s del aumento de la viscosidad sangu\u00ednea, sino tambi\u00e9n a tra-v\u00e9s de la transcripci\u00f3n del factor de transcripci\u00f3n inducible por hipoxia. Las disecciones pulmonares de pacientes COVID-19 han mostrado oclusi\u00f3n y formaci\u00f3n de microtrombos en los vasos peque\u00f1os del pulm\u00f3n. (2)<\/p>\n

En un estudio realizado por Tang et. al.<\/em> y publicado en marzo del 2020, se vio que el d\u00edmero D, el tiempo de protrombina y la edad est\u00e1n positivamente correlacionadas con la mortalidad por COVID 19 en un an\u00e1lisis multivariante. La mortalidad a los 28 d\u00edas de los usuarios de heparina fue menor que los no usuarios en pacientes con puntaje SIC (de sus siglas en ingl\u00e9s, Sepsis-induced coagulopathy<\/em>) \u22654 (40.0% vs 64.2%, p=0.029) y con niveles de d\u00edmero D m\u00e1s de seis veces superiores al l\u00edmite normal (32.8% vs 52.4%, p=0.017). Se concluy\u00f3 por lo tanto que la terapia anticoagulante (principalmente con HBPM) parece estar asociada con un mejor pron\u00f3stico en pacientes graves con COVID-19 que cumplen con criterios SIC o con d\u00edmero D notablemente elevados. (2)<\/p>\n

En un estudio publicado por Tang et. al.<\/em> en abril del 2020, se mostr\u00f3 tambi\u00e9n que los pacientes no-sobrevivientes a COVID-19 mostraban no solo un aumento del d\u00edmero D, sino un aumento de los niveles del producto de degradaci\u00f3n de la fibrina (FDP, Fibrin degradation product<\/em>), as\u00ed como un tiempo de protrombina (PT, Protrombin time<\/em>) y tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT, Activated partial thromboplastin time<\/em>) m\u00e1s largos en comparaci\u00f3n con los sobrevivientes a COVID-19, o con los tiempos presentes en los pacientes al momento de la admisi\u00f3n hospitalaria. El 71.4% de los no-sobrevivientes fueron compatibles con el criterio de coagulaci\u00f3n intravascular diseminada durante su hospitalizaci\u00f3n. Mientras tanto, 0.6% de los pacientes que sobrevivieron fueron compatibles con este criterio. Se concluy\u00f3 por lo tanto que resultados anormales en la coagulaci\u00f3n (especialmente d\u00edmero D y FDP elevados), se observan frecuentemente en pacientes con neumon\u00eda por coronavirus (NCP, novel coronavirus psneumonia<\/em>). (3)<\/p>\n

Con respecto a la elecci\u00f3n del anticoagulante, las heparinas se unen fuertemente a las prote\u00ednas de pico COVID-19 (Coronavirus spike proteins, S<\/em>) y regulan negativamente la IL-6, amortiguando directamente la activaci\u00f3n inmune. Los anticoagulantes orales directos (DOAC de sus siglas en ingl\u00e9s Direct Oral Anticoagulants<\/em>) no parecen tener estas propiedades antiinflamatorias. (4,5)<\/p>\n

La Enoxaparina est\u00e1 siendo incluida en algoritmos de pacientes hospitalizados con COVID19, seg\u00fan algoritmo del Sistema de Salud Monte Sina\u00ed en Nueva York: (6)[\/vc_column_text][vc_single_image media=”83847″ media_width_use_pixel=”yes” alignment=”center” media_width_pixel=”669″][vc_column_text]La definici\u00f3n de alto riesgo de progresi\u00f3n a UCI es la siguiente:
\n– No hay pruebas suficientes para definir con precisi\u00f3n “alto riesgo” o proporcionar valores de corte espec\u00edficos para factores individuales
\n– Los m\u00e9dicos deben considerar una combinaci\u00f3n de resultados del examen (por ejemplo, respiraci\u00f3n dificultosa, RR> 24, disminuci\u00f3n O2 sat <90%), mayor requerimiento de O2 (por ejemplo: \u22654L NC) y biomarcadores de laboratorio (por ejemplo: PCR elevada, elevada creatinina, d\u00edmero-d ascendente> 1.0).
\nEl Rivaroxaban se puede usar en lugar de Apixaban en este algoritmo<\/p>\n

Dosis y administraci\u00f3n propuestas para COVID-19<\/strong><\/p>\n

De acuerdo al algoritmo de tratamiento citado anteriormente (6):
\n\u2022 Para los pacientes que no son de alto riesgo (la definici\u00f3n de \u201cAlto riesgo\u201d se encuentra en la imagen), la dosis de Apixaban es de 2.5mg v\u00eda oral, dos veces por d\u00eda.
\n\u2022 Para los pacientes que no son de alto riesgo, con clearence de creatinina\u226450 y que no est\u00e9n en terapia renal de repuesto (RRT, Renal replacement therapy<\/em>) se recomiendan 5mg de Apixaban v\u00eda oral, dos veces por d\u00eda.<\/p>\n

Precauciones y advertencias (1)<\/strong><\/p>\n

\u2022 Incremento del riesgo tromb\u00f3tico despu\u00e9s de la discontinuaci\u00f3n prematura: a interrupci\u00f3n prematura de cualquier anticoagulante oral, en ausencia de anticoagulaci\u00f3n alternativa adecuada aumenta el riesgo de eventos tromb\u00f3ticos.
\n\u2022 Sangrado: incrementa el riesgo de sangrado y puede causar sangrados serios y potencialmente fatales. El uso concomitante de medicamentos que afectan la hemostasia aumenta el riesgo de hemorragia
\n\u2022 Anestesia o punci\u00f3n espinal \/ epidural: cuando se emplea anestesia neuroaxial (anestesia espinal \/ epidural) o punci\u00f3n espinal \/ epidural, los pacientes tratados con agentes antitromb\u00f3ticos para la prevenci\u00f3n de complicaciones tromboemb\u00f3licas corren el riesgo de desarrollar un hematoma epidural o espinal que puede provocar par\u00e1lisis a largo plazo o permanente.
\n\u2022 Pacientes con v\u00e1lvulas card\u00edacas prot\u00e9sicas: la seguridad y eficacia de Apixaban no se han estudiado en pacientes con pr\u00f3tesis valvulares card\u00edacas. Por lo tanto, no se recomienda el uso de Apixaban en estos pacientes.
\n\u2022 EP aguda en pacientes hemodin\u00e1micamente inestables o pacientes que requieren trombolisis o embolectom\u00eda pulmonar: no se recomienda iniciar Apixaban como alternativa a la heparina no fraccionada para el tratamiento inicial de pacientes con EP que presentan inestabilidad hemodin\u00e1mica o que pueden recibir tromb\u00f3lisis o embolectom\u00eda pulmonar.
\n\u2022 Aumento del riesgo de trombosis en pacientes con s\u00edndrome antifosfol\u00edpido triple positivo: no se recomienda el uso de anticoagulantes orales de acci\u00f3n directa (ACODs), incluido Apixaban, en pacientes con s\u00edndrome antifosfol\u00edpido triple positivo (SAF).
\n\u2022 Insuficiencia renal: reducci\u00f3n del riesgo de accidente cerebrovascular y embolia sist\u00e9mica en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular no valvular. La dosis recomendada es de 2.5 mg dos veces al d\u00eda en pacientes con al menos dos de las siguientes caracter\u00edsticas: edad mayor o igual a 80 a\u00f1os; peso corporal menor o igual a 60 kg; creatinina s\u00e9rica mayor o igual a 1.5 mg\/dL.
\n\u2022 Profilaxis de la trombosis venosa profunda despu\u00e9s de una cirug\u00eda de reemplazo de cadera o rodilla, y tratamiento de TVP y EP y reducci\u00f3n del riesgo de recurrencia de TVP y EP: no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal, incluidos aquellos con ERT en di\u00e1lisis.
\n\u2022 Insuficiencia hep\u00e1tica: no se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hep\u00e1tica leve (Child-Pugh clase A). Debido a que los pacientes con insuficiencia hep\u00e1tica moderada (Child-Pugh clase B) pueden tener anomal\u00edas intr\u00ednsecas de la coagulaci\u00f3n y la experiencia cl\u00ednica con Apixaban en estos pacientes es limitada, no se pueden proporcionar recomendaciones de dosificaci\u00f3n. Apixaban no se recomienda en pacientes con insuficiencia hep\u00e1tica grave (Child-Pugh clase C)<\/p>\n

Eventos adversos (1)<\/strong><\/p>\n

\u2022 La reacci\u00f3n adversa m\u00e1s com\u00fan es el sangrado.
\n\u2022 Aumento del riesgo de eventos tromb\u00f3ticos luego de la suspensi\u00f3n prematura del tratamiento, sangrado y riesgo de desarrollar hematoma espinal o epidural que puede resultar en par\u00e1lisis prolongada o permanente luego de anestesia o punci\u00f3n espinal o epidural.
\n\u2022 En pacientes bajo tratamiento preventivo de Stroke y embolismo sist\u00e9mico por fibrilaci\u00f3n auricular no valvular el sangrado es una reacci\u00f3n adversa observada. Se evidencia sangrado mayor en localizaciones cr\u00edticas como: intracraneal, intraespinal, intraocular, peric\u00e1rdico, intrarticular, intramuscular con s\u00edndrome compartimental, sangrado retroperitoneal o fatal. Puede observarse sangrado intracraneal Stroke hemorr\u00e1gico.
\n\u2022 Otras reacciones adversas observadas son: reacciones de hipersensibilidad y s\u00edncope.
\n\u2022 Tambi\u00e9n se observ\u00f3: n\u00e1useas, anemia, contusi\u00f3n, hemorragia , hemorragia post-procedimiento, incremento de la aspartato aminotransferasa y de la GGT.
\n\u2022 Reacciones adversas menos comunes en pacientes tratados con Apixaban: trastornos de la sangre y del sistema linf\u00e1tico: anemia hemorr\u00e1gica. Trastornos gastrointestinales: hematochezia, hemorragia hemorroidal, gastrointestinal, hematemesis, melena, hemorragia anal. Hemorragia de herida, hemorragia pos-procedimiento, Hematoma traum\u00e1tico, hematoma periorbital. Trastornos musculoesquel\u00e9ticos y del tejido conjuntivo: hemorragia muscular
\n\u2022 Sistema reproductivo y trastornos mamarios: hemorragia vaginal, metrorragia, menometrorragia, hemorragia genital. Trastornos vasculares: hemorragia. Trastornos de la piel y del tejido subcut\u00e1neo: equimosis, hemorragia cut\u00e1nea, petequias.
\n\u2022 Trastornos oculares: hemorragia conjuntival, hemorragia retiniana, hemorragia ocular
\n\u2022 Sangre en la orina, sangre oculta positiva y gl\u00f3bulos rojos positivos en orina.
\n\u2022 Trastornos generales y otras afecciones: hematoma, hematoma en el sitio de punci\u00f3n vascular.<\/p>\n

Inserto del producto<\/strong><\/p>\n

(Archivo descargable)<\/a><\/p>\n

(1) Inserto Eliquis. Food and Drug Administration. 2019. Disponible en:
\nhttps:\/\/www.accessdata.fda.gov\/drugsatfda_docs\/label\/2019\/202155s024lbl.pdf<\/a>
\n(2) Tang et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe corona-virus disease 2019 patients with coagulopathy. 27 de marzo del 2020. J Thromb Haemost. doi: 10.1111\/jth.14817.
\n(3) Tang et al. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. 18 de abril del 2020. J Thromb Haemost. 18(4):844-847. doi: 10.1111\/jth.14768. Epub 2020 Mar 13.
\n(4) Belouzard et al. Activation of the SARS coronavirus spike protein via sequential proteolytic cleavage at two distinct sites. 2009. Proc Natl Acad Sci. 106 (14), 5871-6. doi: 10.1073\/pnas.0809524106.
\n(5) de Haan et al. Murine Coronavirus with an Extended Host Range Uses Heparan Sulfate as an Entry Receptor. Noviembre 2005. J Virol. 79(22): 14451\u201314456. doi: 10.1128\/JVI.79.22.14451-14456.2005
\n(6) Sistema de Salud Monte Sina\u00ed en Nueva York. 9 de Abril del 2019. Disponible en:
\nhttps:\/\/emergencymedicinecases.com\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/COVID-19-Anticoagulation-Algorithm-version_final_1.1.pdf<\/a>[\/vc_column_text][vc_empty_space empty_h=”3″][vc_row_inner row_inner_height_percent=”0″ overlay_alpha=”50″ gutter_size=”3″ border_color=”color-877404″ border_style=”solid” shift_y=”0″ z_index=”0″ css=”.vc_custom_1572995729128{border-top-width: 1px !important;border-bottom-width: 1px !important;padding-top: 18px !important;padding-bottom: 18px !important;}” el_class=”descarga-pdf” limit_content=””][vc_column_inner width=”1\/1″][vc_icon position=”left” icon_image=”82110″ icon_color=”color-877404″ media_size=”42″ text_font=”font-195522″ text_weight=”700″ linked_title=”yes” title=”Descargar Documento” link=”url:%2Fwp-content%2Fuploads%2F2020%2F04%2FProspecto-Apixaban_Mantixa-OK.pdf|title:Prospecto%20Apixaban|target:%20_blank|”]Prospecto Apixaban<\/p>\n

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