{"id":83850,"date":"2020-04-23T21:26:50","date_gmt":"2020-04-24T00:26:50","guid":{"rendered":"https:\/\/megalabs.global\/eng\/?p=83850"},"modified":"2020-04-24T12:56:40","modified_gmt":"2020-04-24T15:56:40","slug":"enoxaparina","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/megalabs.global\/eng\/enoxaparina\/","title":{"rendered":"Enoxaparina"},"content":{"rendered":"

[vc_row row_height_percent=”0″ override_padding=”yes” h_padding=”2″ top_padding=”3″ bottom_padding=”3″ overlay_alpha=”100″ gutter_size=”3″ shift_y=”0″ row_height_use_pixel=””][vc_column column_width_use_pixel=”yes” gutter_size=”3″ overlay_alpha=”50″ shift_x=”0″ shift_y=”0″ medium_width=”0″ zoom_width=”0″ zoom_height=”0″ column_width_pixel=”800″][vc_column_text]La Enoxaparina s\u00f3dica, heparina de bajo peso molecular (HBPM) para administraci\u00f3n por v\u00eda subcut\u00e1nea (SC), intravenosa (IV) o v\u00eda arterial (hemodi\u00e1lisis), fue aprobada para su comercializaci\u00f3n por la Agencia Espa\u00f1ola de Medicamentos (AEMPs) en 1989 y por la FDA en el a\u00f1o 1993.(1,2) Est\u00e1 indicada para la prevenci\u00f3n de la formaci\u00f3n de co\u00e1gulos durante la hemodi\u00e1lisis; tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida, con o sin embolia pulmonar; profilaxis de la trombosis venosa en pacientes quir\u00fargicos y no quir\u00fargicos inmovilizados, con riesgo moderado o elevado; tratamiento de angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q, con administraci\u00f3n concurrente de \u00e1cido acetilsalic\u00edlico (AAS); tratamiento de infarto agudo de miocardio con elevaci\u00f3n del segmento ST (IAMEST), incluyendo pacientes que van a ser tratados farmacol\u00f3gicamente o sometidos a Intervenci\u00f3n Coronaria Percut\u00e1nea (ICP). (1)<\/p>\n

Estudios recientes han descrito que la enfermedad COVID-19 se ve complicada por coagulopat\u00eda. La coagulaci\u00f3n intravascular diseminada (DIC, de sus siglas en ingl\u00e9s Disseminated intravascular coagulation<\/em>) parece existir en la mayor\u00eda de los pacientes que han fallecido por esta enfermedad. Muchos pacientes con COVID-19 cumplen con los criterios de sepsis-3, Third International Consensus Definition for Sepsis<\/em>. El reposo prolongado por hospitalizaci\u00f3n y los tratamientos hormonales que son susceptibles a ser administrados en estos pacientes aumentan el riesgo de tromboembolismo venosos (VTE, venous thromboembolism<\/em>). Es por estas razones que consensos de expertos en China comenzaron a recomendar el tratamiento con anticoagulantes a pacientes con COVID-19 severo. (3)<\/p>\n

La disfunci\u00f3n de las c\u00e9lulas endoteliales inducida por una infecci\u00f3n como la del COVID-19 resulta en un exceso de generaci\u00f3n de trombina y una parada de la fibrinolisis, lo cual induce al paciente en un estado de hipercoagulaci\u00f3n. Adem\u00e1s, la hipoxia presente en pacientes COVID-19 severos puede estimular la trombosis, no solo a trav\u00e9s del aumento de la viscosidad sangu\u00ednea, sino tambi\u00e9n a trav\u00e9s de la transcripci\u00f3n del factor de transcripci\u00f3n inducible por hipoxia. Las disecciones pulmonares de pacientes COVID-19 han mostrado oclusi\u00f3n y formaci\u00f3n de microtrombos en los vasos peque\u00f1os del pulm\u00f3n. (3)<\/p>\n

En un estudio realizado por Tang et. al.<\/em> y publicado en marzo del 2020, se vio que el d\u00edmero D, el tiempo de protrombina y la edad est\u00e1n positivamente correlacionadas con la mortalidad por COVID 19 en un an\u00e1lisis multivariante. La mortalidad a los 28 d\u00edas de los usuarios de heparina fue menor que los no usuarios en pacientes con puntaje SIC (de sus siglas en ingl\u00e9s, Sepsis-induced coagulopathy<\/em>) \u22654 (40.0% vs 64.2%, p=0.029) y con niveles de d\u00edmero D m\u00e1s de seis veces superiores al l\u00edmite normal (32.8% vs 52.4%, p=0.017). Se concluy\u00f3 por lo tanto que la terapia anticoagulante (principalmente con HBPM) parece estar asociada con un mejor pron\u00f3stico en pacientes graves con COVID-19 que cumplen con criterios SIC o con d\u00edmero D notablemente elevados. (3)<\/p>\n

En un estudio publicado por Tang et. al.<\/em> en abril del 2020, se mostro tambi\u00e9n que los pacientes no-sobrevivientes a COVID-19 mostraban no solo un aumento del d\u00edmero D, sino un aumento de los niveles del producto de degradaci\u00f3n de la fibrina (FDP, Fibrin degradation product<\/em>), as\u00ed como un tiempo de protrombina (PT, Protrombin time<\/em>) y tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT, Activated partial thromboplastin time<\/em>) m\u00e1s largos en comparaci\u00f3n con los sobrevivientes a COVID-19, o con los tiempos presentes en los pacientes al momento de la admisi\u00f3n hospitalaria. El 71.4% de los no-sobrevivientes fueron compatibles con el criterio de coagulaci\u00f3n intravascular diseminada durante su hospitalizaci\u00f3n. Mientras tanto, 0.6% de los pacientes que sobrevivieron fueron compatibles con este criterio. Se concluy\u00f3 por lo tanto que resultados anormales en la coagulaci\u00f3n (especialmente d\u00edmero D y FDP elevados), se observan frecuentemente en pacientes con neumon\u00eda por coronavirus (NCP, novel coronavirus psneumonia<\/em>). (4)<\/p>\n

Con respecto a la elecci\u00f3n del anticoagulante, las heparinas se unen fuertemente a las prote\u00ednas de pico COVID-19 (Coronavirus spike proteins, S<\/em>) y regulan negativamente la IL-6, amortiguando directamente la activaci\u00f3n inmune. Los anticoagulantes orales directos (DOAC de sus siglas en ingl\u00e9s Direct Oral Anticoagulants<\/em>) no parecen tener estas propiedades antiinflamatorias. (5,6)<\/p>\n

La Enoxaparina est\u00e1 siendo incluida en algoritmos de pacientes hospitalizados con COVID19, seg\u00fan algoritmo del Sistema de Salud Monte Sina\u00ed en Nueva York: (7)[\/vc_column_text][vc_single_image media=”83853″ media_width_use_pixel=”yes” alignment=”center” media_width_pixel=”662″][vc_column_text]La definici\u00f3n de alto riesgo de progresi\u00f3n a UCI es la siguiente:
\n– No hay pruebas suficientes para definir con precisi\u00f3n “alto riesgo” o proporcionar valores de corte espec\u00edficos para factores individuales
\n– Los m\u00e9dicos deben considerar una combinaci\u00f3n de resultados del examen (por ejemplo, respiraci\u00f3n dificultosa, RR> 24, disminuci\u00f3n O2 sat <90%), mayor requerimiento de O2 (por ejemplo: \u22654L NC) y biomarcadores de laboratorio (por ejemplo: PCR elevada, elevada creatinina, d\u00edmero-d ascendente> 1.0).
\nEl Rivaroxaban se puede usar en lugar de Apixaban en este algoritmo<\/p>\n

Dosis y administraci\u00f3n propuestas para COVID-19(7)<\/strong><\/p>\n

De acuerdo al algoritmo de tratamiento citado anteriormente:
\n\u2022 Para los pacientes no admitidos en la unidad de cuidados intensivos, la dosis es de 1mg\/kg de enoxaparina subcut\u00e1nea dos veces por d\u00eda, si el clearence de creatinina es mayor a 50.
\n\u2022 Para los pacientes no admitidos en UCI, la dosis de enoxaparina subcut\u00e1ena es de 1mg\/kg dos veces por d\u00eda.<\/p>\n

Precauciones y advertencias (1)<\/strong><\/p>\n

\u2022 La enoxaparina s\u00f3dica puede producir sangrado en cualquier lugar del cuerpo.
\n\u2022 No se deben intercambiar heparinas de bajo peso molecular. \u00c9stas no son necesariamente equivalentes. Las heparinas de bajo peso molecular difieren entre s\u00ed a nivel farmacocin\u00e9tico y de su actividad biol\u00f3gica asociada.
\n\u2022 Usar con precauci\u00f3n en pacientes con: alteraciones en la coagulaci\u00f3n, insuficiencia hep\u00e1tica, historia de \u00falcera p\u00e9ptica, hipertensi\u00f3n arterial grave y sin controlar, alteraci\u00f3n en la retina del ojo, uso concomitante de medicaci\u00f3n que tenga efecto sobre la homeostasis.
\n\u2022 En pacientes sometidos a anestesia espinal\/peridural o a punci\u00f3n lumbar, la administraci\u00f3n de enoxaparina s\u00f3dica con fines profil\u00e1cticos se ha asociado raramente a la aparici\u00f3n de hematomas neuroaxiales, con el resultado final de par\u00e1lisis prolongada o permanente. Este riesgo se incrementa por el uso de enoxaparina s\u00f3dica a dosis elevadas, por el uso de cat\u00e9teres espidurales o espinales postoperatorios, la administraci\u00f3n concomitante de medicamentos con efecto sobre la coagulaci\u00f3n como AINEs, antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, y por las punciones neuroaxiales traum\u00e1ticas o repetidas o en pacientes con un historial de cirug\u00eda espinal o deformidad espinal.
\n\u2022 En pacientes con 80 a\u00f1os o m\u00e1s, tratados con dosis terap\u00e9uticas, puede aumentar el riesgo de hemorragias. Esto no se ha observado cuando se trata al paciente con dosis de profilaxis. Se recomienda una monitorizaci\u00f3n cl\u00ednica cuidadosa para pacientes de edad avanzada.
\n\u2022 Pacientes con insuficiencia renal tiene mayor riesgo de sufrir hemorragias con la administraci\u00f3n de enoxaparina s\u00f3dica, ya que quedan m\u00e1s expuestos a esta sustancia.
\n\u2022 Pacientes de bajo peso (mujeres de menos de 45 kg y hombres de menos de 57 kg) tienen mayor riesgo de sufrir hemorragias con la administraci\u00f3n de enoxaparina s\u00f3dica, con las dosis administradas en profilaxis. Pacientes obesos (IMC > 30 kg\/m2) tienen mayor riesgo de sufrir tromboembolismo. No se ha determinado completamente la seguridad y eficacia de las dosis profil\u00e1cticas en pacientes obsesos y no hay consenso para el ajuste de dosis. Monitorear de cerca a estos pacientes para detectar signos y s\u00edntomas de tromboembolismo.
\n\u2022 Con las heparinas de bajo peso molecular tambi\u00e9n existe el riesgo de trombocitopenia inducida por la heparina y mediada por anticuerpos. Estas trombocitopenias aparecen habitualmente entre el d\u00eda 5 y 21 despu\u00e9s del comienzo del tratamiento con enoxaparina. Por lo tanto, es recomendable efectuar un recuento de plaquetas antes del comienzo de la terapia y despu\u00e9s regularmente a lo largo del tratamiento con enoxaparina. Ante cualquier descenso significativo (30 a 50 % del valor inicial) del recuento de plaquetas el tratamiento con enoxaparina debe interrumpirse inmediatamente e instaurarse otra terapia de sustituci\u00f3n.
\n\u2022 Para minimizar el riesgo de hemorragia despu\u00e9s de la instrumentaci\u00f3n vascular durante el tratamiento de la angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q y en infarto agudo miocardio con elevaci\u00f3n del segmento ST, se han de respetar de forma exacta los intervalos posol\u00f3gicos de tiempo recomendados para este medicamento. Es importante conseguir la hemostasis en el lugar de la punci\u00f3n tras llevar a cabo la ICP.
\n\u2022 Tener especial cuidado en pacientes con v\u00e1lvulas card\u00edacas artificiales. Se han notificado casos aislados de trombosis en pr\u00f3tesis valvulares card\u00edacas en pacientes en los que se administr\u00f3 enoxaparina s\u00f3dica como profilaxis. Ciertos factores que incluyen patolog\u00edas de base y la falta de datos cl\u00ednicos limitan la evaluaci\u00f3n de estos casos. Algunos de estos casos se dieron en embarazadas en las que las trombosis condujeron a un desenlace fatal tanto para la madre como para el feto. Las mujeres embarazadas con pr\u00f3tesis valvulares cardiacas pueden tener un mayor riesgo de tromboembolismo. El uso de enoxaparina s\u00f3dica como tromboprofilaxis en mujeres embarazadas con pr\u00f3tesis valvulares card\u00edacas no ha sido suficientemente estudiado.
\n\u2022 En pacientes tratados para prevenir tromboembolismo venoso, los an\u00e1lisis de sangre arrojan normalmente resultados normales. A dosis mayores pueden aparecer incrementos en el tiempo de tromboplastina parcial activada (PTT) y en el tiempo de coagulaci\u00f3n activado (ACT). Los aumentos de PTT y ACT no se correlacionan de forma lineal con el incremento de actividad antitromb\u00f3tica de enoxaparina s\u00f3dica y por tanto no son adecuados ni fiables para la monitorizaci\u00f3n de la actividad de enoxaparina s\u00f3dica.
\n\u2022 El producto no debe ser administrado por v\u00eda intramuscular.
\n\u2022 El producto no debe ser administrado junto con otros productos.<\/p>\n

Eventos adversos(1)<\/strong><\/p>\n

\u2022 Hemorragias: Factores como lesiones en \u00f3rganos y asociaciones con medicamentos que act\u00faan en el mecanismo de la coagulaci\u00f3n, pueden favorecer las hemorragias.
\n\u2022 Trombocitopenia y trombosis
\n\u2022 Otros efectos adversos:[\/vc_column_text][vc_single_image media=”83854″ media_width_use_pixel=”yes” alignment=”center” media_width_pixel=”723″][vc_column_text]\u2022 Experiencia post comercializaci\u00f3n<\/p>\n

– Sistema inmunol\u00f3gico: reacci\u00f3n anafilactoide\/anafil\u00e1ctica, incluyendo shock.
\n– Trastornos del sistema nervioso: dolor de cabeza.
\n– Trastornos vasculares: hematomas en la m\u00e9dula espinal o epidural, cuando se ha aplicado una anestesia de tipo intradural\/epidural o de tipo punci\u00f3n intradural, cuando el paciente est\u00e1 recibiendo al mismo tiempo enoxaparina s\u00f3dica. Estas reacciones resultaron en diversos grados de da\u00f1os neurol\u00f3gicos a largo plazo o en par\u00e1lisis permanente.
\n– Trastornos de la sangre y del tejido linf\u00e1tico: anemia hemorr\u00e1gica, eosinofilia, trombocitopenia inmunoal\u00e9rgica con trombosis; en algunos de ellos la trombosis se complic\u00f3 con infartos de \u00f3rganos o isquemia de las extremidades.
\n– Trastornos de la piel y del tejido subcut\u00e1neo: vasculitis cut\u00e1nea, necrosis cut\u00e1nea en el punto de inyecci\u00f3n. N\u00f3dulos en el lugar de inyecci\u00f3n (que no contienen enoxaparina), alopecia.
\n– Trastornos hepatobiliares: lesi\u00f3n hep\u00e1tica hepatocelular, lesi\u00f3n hep\u00e1tica colest\u00e1sica.
\n– Trastornos musculoesquel\u00e9ticos y del tejido conjuntivo: osteoporosis despu\u00e9s del tratamiento a largo plazo (mayor de 3 meses).<\/p>\n

Estudios cl\u00ednicos con COVID-19<\/strong><\/p>\n

\u2022 Trial Evaluating Efficacy and Safety of Anticoagulation in Patients With COVID-19 Infec-tion, Nested in the Corimmuno-19 Cohort8[\/vc_column_text][vc_single_image media=”83855″ media_width_use_pixel=”yes” alignment=”center” media_width_pixel=”614″][vc_column_text]\u2022 Preventing COVID-19 Complications With Low- and High-dose Anticoagulation (COVID-HEP) (9)[\/vc_column_text][vc_single_image media=”83859″ media_width_use_pixel=”yes” alignment=”center” media_width_pixel=”616″][vc_column_text]\u2022 STudy of Alteplase for Respiratory Failure in SARS-Cov2 (COVID-19) (STARS). (10)[\/vc_column_text][vc_single_image media=”83856″ media_width_use_pixel=”yes” alignment=”center” media_width_pixel=”617″][vc_column_text]\u2022 Austrian CoronaVirus Adaptive Clinical Trial (ACOVACT) (11)[\/vc_column_text][vc_single_image media=”83857″ media_width_use_pixel=”yes” alignment=”center” media_width_pixel=”616″][vc_column_text]Inserto del producto<\/strong><\/p>\n

(Archivo descargable)<\/p>\n

(1) Inserto Lovenox. Food and Drug Administration. 2018. Disponible en:
\nhttps:\/\/www.accessdata.fda.gov\/drugsatfda_docs\/label\/2018\/020164s116lbl.pdf<\/a><\/p>\n

(2) Inserto Clexane. Agencia Espa\u00f1ola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPs). 2018. Disponible en:
\nhttps:\/\/cima.aemps.es\/cima\/dochtml\/ft\/58502\/FT_58502.html<\/a><\/p>\n

(3) Tang et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe corona-virus disease 2019 patients with coagulopathy. 27 de marzo del 2020. J Thromb Haemost. doi: 10.1111\/jth.14817.<\/p>\n

(4) Tang et al. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. 18 de abril del 2020. J Thromb Haemost. 18(4):844-847. doi: 10.1111\/jth.14768. Epub 2020 Mar 13.<\/p>\n

(5) Belouzard et al. Activation of the SARS coronavirus spike protein via sequential proteolytic cleavage at two distinct sites. 2009. Proc Natl Acad Sci. 106 (14), 5871-6. doi: 10.1073\/pnas.0809524106.<\/p>\n

(6) de Haan et al. Murine Coronavirus with an Extended Host Range Uses Heparan Sulfate as an Entry Receptor. Noviembre 2005. J Virol. 79(22): 14451\u201314456. doi: 10.1128\/JVI.79.22.14451-14456.2005<\/p>\n

(7) Sistema de Salud Monte Sina\u00ed en Nueva York. 9 de Abril del 2019. Disponible en:
\nhttps:\/\/emergencymedicinecases.com\/wp-content\/uploads\/2020\/04\/COVID-19-Anticoagulation-Algorithm-version_final_1.1.pdf<\/a><\/p>\n

(8) Trial Evaluating Efficacy and Safety of Anticoagulation in Patients With COVID-19 Infec-tion, Nested in the Corimmuno-19 Cohort. Disponible en:
\nhttps:\/\/clinicaltrials.gov\/ct2\/show\/NCT04344756?term=heparin&cond=COVID&draw=2&rank=1<\/a><\/p>\n

(9) Preventing COVID-19 Complications With Low- and High-dose Anticoagulation (COVID-HEP). Disponible en:
\nhttps:\/\/clinicaltrials.gov\/ct2\/show\/NCT04345848?term=heparin&cond=COVID&draw=2&rank=2<\/a><\/p>\n

(10) STudy of Alteplase for Respiratory Failure in SARS-Cov2 (COVID-19) (STARS). Dispo-nible en:
\nhttps:\/\/clinicaltrials.gov\/ct2\/show\/NCT04357730?term=heparin&cond=COVID&draw=2&rank=3<\/p>\n

(11) Austrian CoronaVirus Adaptive Clinical Trial (ACOVACT). Disponible en:
\nhttps:\/\/clinicaltrials.gov\/ct2\/show\/NCT04351724?term=heparin&cond=COVID&draw=2&rank=5<\/a>[\/vc_column_text][vc_single_image media=”83863″ media_width_use_pixel=”yes” alignment=”center” media_width_pixel=”700″][vc_empty_space empty_h=”3″][vc_row_inner row_inner_height_percent=”0″ overlay_alpha=”50″ gutter_size=”3″ border_color=”color-877404″ border_style=”solid” shift_y=”0″ z_index=”0″ css=”.vc_custom_1572995729128{border-top-width: 1px !important;border-bottom-width: 1px !important;padding-top: 18px !important;padding-bottom: 18px !important;}” el_class=”descarga-pdf” limit_content=””][vc_column_inner width=”1\/1″][vc_icon position=”left” icon_image=”82110″ icon_color=”color-877404″ media_size=”42″ text_font=”font-195522″ text_weight=”700″ linked_title=”yes” title=”Descargar Documento” link=”url:%2Fwp-content%2Fuploads%2F2020%2F04%2FConexion-Enoxaparina.pdf|title:Conexion%20Enoxaparina|target:%20_blank|”]Conexion Enoxaparina[\/vc_icon][vc_icon position=”left” icon_image=”82110″ icon_color=”color-877404″ media_size=”42″ text_font=”font-195522″ text_weight=”700″ linked_title=”yes” title=”Descargar Documento” link=”url:%2Fwp-content%2Fuploads%2F2020%2F04%2FProspecto-Coparina-23-7-2019.pdf|title:Prospecto%20Enoxaparina|target:%20_blank|”]Prospecto Enoxaparina<\/p>\n

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