Corticoides

Los corticosteroides son mediadores hormonales producidos por la corteza de las glándulas suprarrenales que se clasifican en glucocorticoides, mineralocorticoides y las hormonas sexuales androgénicas. Los glucocorticoides son un grupo de medicamentos estructural y farmacológicamente similares a la hormona cortisol endógena con diversas funciones como efectos antiinflamatorios, inmunosupresores, anti proliferativos y vasoconstrictores. Son utilizados como agentes antiinflamatorios o inmunosupresores para la alergia, condiciones o enfermedades dermatológicas, oftálmicas, gastrointestinales, hematológicas, oftalmológicos, del sistema nervioso, renales, respiratorias, reumatológicas, enfermedades infecciosas específicas, así como trasplantes de órganos. También se utilizan para ciertas afecciones endocrinas y para paliar ciertas afecciones neoplásicas.Pueden ser utilizadas como terapia de reemplazo en insuficiencia adrenocrtical, así como hiperplasia adrenal congénita. (1)

La Dexametasona fue aprobada por Estados Unidos en 1960 en forma de elixir, y en 1962 en forma de comprimidos. La Prednisona fue aprobada en Estados Unidos en 1955. (2,3,4)

Ha habido una serie de informes que indican que los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y los corticosteroides pueden exacerbar los síntomas en pacientes con COVID-19. La literatura existente actualmente no proporciona evidencia concluyente a favor o en contra del uso de AINEs y corticoesteroides en el tratamiento de pacientes con esta enfermedad. Parece haber evidencia de que los corticosteroides pueden ser beneficiosos si se utilizan en la fase aguda temprana de la infección. Sin embargo, es importante tener en cuenta que esto no es específico de COVID-19. La OMS no recomienda actualmente los corticosteroides en otras enfermedades virales, como Dengue, ya que la estimulación mediada por glucocorticoides del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal también puede impulsar la linfocitopenia, o puede promover respuestas proinflamatorias exageradas que eventualmente causan empeoramiento de la condición patogénica. (5)

Administración en COVID-19

A continuación, se describe lo que especifican los protocolos de tratamiento sobre el uso de corticoesteroides en pacientes con COVID-19.

• La guía para el Manejo clínico de agudo severo infección respiratoria con COVID-19 de la OMS especifica que no se deben administrar rutinariamente corticoesteroides sistémicos para el tratamiento de neumonía viral en un contexto por fuera de los estudios clínicos. (6)
• La guía de tratamiento del Massachusetts General Hospital no incluye los corticoesteroides como medicamentos a administrar para COVID-19. Especifica únicamente que los corticoes-teroides inhalados deben retirarse de la terapia del paciente solamente si el perfil benefi-cio/riesgo de discontinuarlos se considera favorable. (7)
• La guía del Hospital de Johns Hopkins menciona que los profesionales sanitarios no deben prescribir corticoesteroides específicamente para el tratamiento de COVID-19. (8)
• La Universidad de Washington no incluye los corticoesteroides como fármacos en el trata-miento de COVID-19. (9)
• La guía de la Sociedad Torácica Americana menciona que para los pacientes hospitalizados con COVID-19 que tienen evidencia de neumonía, no sugieren a favor ni en contra del uso de corticoesteroides sistémicos. (10)
• La guía clínica del Centro de Control y Prevención de Enfermedades Infecciosas (CDC, Centers for Desease control and Prevention) menciona que los corticosteroides se han usado ampliamente en pacientes hospitalizados con enfermedades graves en China. Sin embargo, especifica que el beneficio del uso de corticosteroides no puede determinarse en base a datos de observación no controlados. Por el contrario, los pacientes con MERS-CoV o influenza que recibieron corticosteroides tenían más probabilidades de tener una replicación viral pro-longada, recibir ventilación mecánica y una mayor mortalidad. Por lo tanto, indican que los corticosteroides deben evitarse a menos que se especifiquen otras razones, como el tratamien-to de exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o shock séptico. (11)
• La guía de IDSA (Infectious Deseases Sociaty of America) sugiere en contra del uso de corti-coesteroides entre los pacientes que fueron admitidos al hospital con neumonía COVID.19. Sin embargo, entre los pacientes que han sido ingresados al hospital con Síndrome de difi-cultad respiratoria aguda (SDRA) debido a COVID-19, la guía IDS recomienda el uso de corticoesteroides en el contexto de estudios clínicos. (12)

Precauciones y advertencias

Para Prednisona (13):
• Supresión del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (HPA), Cushing e hiperglucemia: se recomienda monitorear a los pacientes para detectar estas afecciones con uso crónico. Las dosis deben ser reducidas gradualmente luego del uso crónico.
• Infecciones: mayor susceptibilidad a nuevas infecciones y mayor riesgo de exacerbación, diseminación o reactivación de infección latente. Los síntomas de infección pueden estar enmascarados.
• Presión arterial elevada, retención de sal y agua e hipocalemia: se recomienda monitorear la presión arterial y los niveles séricos de sodio y potasio.
• Perforación gastrointestinal: mayor riesgo en pacientes con ciertos trastornos gastrointestinales. Los signos y síntomas pueden estar enmascarados.
• Trastornos del comportamiento y del estado de ánimo: pueden incluir euforia, insomnio, cambios de humor, cambios de personalidad, depresión severa y psicosis. Las condiciones existentes pueden verse agravadas.
• Disminución de la densidad ósea: se recomienda controlar la densidad ósea en pacientes que reciben terapia con corticosteroides a largo plazo.
• Efectos oftálmicos: puede incluir cataratas, infecciones y glaucoma. Se recomienda monitorear la presión intraocular si la terapia con corticosteroides continúa durante más de 6 semanas.
• Vacunas vivas o atenuadas vivas: no administrar a pacientes que reciben dosis inmunosupresoras de corticosteroides.
• Efectos negativos sobre el crecimiento y el desarrollo: se recomienda monitorizar pacientes pediátricos en terapia con corticosteroides a largo plazo.
• Toxicidad embriofetal: puede causar daño fetal con el primer trimestre de uso.

Eventos adversos

Para Prednisona las reacciones más comunes incluyen retención de líquidos,
alteración en la tolerancia a la glucosa, elevación de la presión arterial, comportamiento y cambios de humor, aumento del apetito y aumento de peso. (13)

Estudios clínicos con COVID-19
• Efficacy and Safety of Corticosteroids in Oxygen-dependent Patients With COVID-19 Pneumonia (CORTICOVIDHUGO) (14)

• Corticosteroids During Covid-19 Viral Pneumonia Related to SARS-Cov-2 Infection (CORTI-Covid) (15)

• Prophylactic Corticosteroid to Prevent COVID-19 Cytokine Storm (16)

• Study to Evaluate the Efficacy and Safety of Tocilizumab Versus Corticosteroids in Hospitalised COVID-19 Patients With High Risk of Progression. (17)

• Efficacy and Safety of Siltuximab vs. Corticosteroids in Hospitalized Patients With COVID-19 Pneumonia (18)

• Inhaled Corticosteroid Treatment of COVID19 Patients With Pneumonia (19)

• Targeted Steroids for ARDS Due to COVID-19 Pneumonia: A Pilot Randomized Clinical Trial (20)

• COVID-19-associated ARDS Treated With Dexamethasone: Alliance Covid-19 Bra-sil III (CoDEX) (21)

• Dexamethasone and Oxygen Support Strategies in ICU Patients With Covid-19 Pneumonia (COVIDICUS) (22)

• Efficacy of Dexamethasone Treatment for Patients With ARDS Caused by COVID-19 (DEXA-COVID19) (23)

• Trial Evaluating the Efficacy of Local Budesonide Therapy in the Management of Hyposmia in COVID-19 Patients Without Signs of Severity (COVIDORL) (24)

• Hydrocortisone for COVID-19 and Severe Hypoxia (COVID STEROID) (25)

• Steroid Dosing by bioMARker Guided Titration in Critically Ill Patients With Pneu-monia (26)

• Methylprednisolone in the Treatment of Patients With Signs of Severe Acute Respir-atory Syndrome in Covid-19 (MetCOVID) (27)

(1) Yasir M, Goyal A, Bansal P, et al. Corticosteroid Adverse Effects. [Updated 2020 Apr 13]. StatPearls. Enero 2020. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531462/

(2) Food and Drug Administration. FDA- Approved Drugs. Disponible en:
https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm?event=overview.process&ApplNo=012674

(3) Food and Drug Administration. FDA- Approved Drugs. Disponible en:
https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm?event=overview.process&ApplNo=012675

(4) Food and Drug Administration. FDA- Approved Drugs. Disponible en:
https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm?event=overview.process&ApplNo=202020

(5) Russell, Beth et al. COVID-19 and treatment with NSAIDs and corticosteroids: should we be limiting their use in the clinical setting?. 30 Marzo 2020. Ecancermedicalscience vol. 14 1023. doi:10.3332/ecancer.2020.1023

(6) World Health Organization (WHO). Clinical management of severe acute respiratory infec-tion (SARI) when COVID-19 disease is suspected. Interim guidance V1.2. 13 March 2020. Disponible en:
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected

(7) Massachusetts General Hospital. COVID-19 Treatment Guidance. Version 2.12 4/20/2020 2:00PM. Disponible en:
https://www.massgeneral.org/news/coronavirus/treatment-guidance

(8) Johns Hopkins Hospital. Coronavirus COVID-19 (SARS-CoV-2) | Johns Hopkins ABX Guide. Updated: March 30, 2020. Disponible en:
https://www.hopkinsguides.com/hopkins//view/Johns_Hopkins_ABX_Guide/540747/all/Coronavirus_COVID_19__SARS_CoV_2_?refer=true

(9) Universidad de Washington. COVID-19 Treatments. Disponible en:
https://covid.idea.medicine.uw.edu/page/treatment/drugs

(10) Sociedad Americana Torácica. Kevin C. Wilson, Sanjay H. Chotirmall, Chunxue Bai, and Jordi Rello on behalf of the International Task Force on COVID‐19.
COVID‐19: Interim Guidance on Management Pending Empirical Evidence. 3 de Abril del 2020. Disponible en:
https://www.thoracic.org/covid/covid-19-guidance.pdf

(11) Centers for Desease control and Prevention (CDC). Interim Clinical Guidance for Manage-ment of Patients with Confirmed Coronavirus Disease (COVID-19). 3 de Abril del 2020. Disponible en:
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html

(12) Infectious Deseases Sociaty of America (IDSA). Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19. 11 de Abril del 2020. Disponible en:
https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/

(13) Food and Drug Administration (FDA). Inserto Rayos. Diciembre 2019. Disponible en:
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2019/202020s012lbl.pdf

(14) Efficacy and Safety of Corticosteroids in Oxygen-dependent Patients With COVID-19 Pneumonia (CORTICOVIDHUGO). Disponible en:
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04359511?term=corticoids&cond=COVID&draw=2&rank=1

(15) Corticosteroids During Covid-19 Viral Pneumonia Related to SARS-Cov-2 Infection (CORTI-Covid). Disponible en:
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04344288?term=corticoids&cond=COVID&draw=2&rank=2

(16) Prophylactic Corticosteroid to Prevent COVID-19 Cytokine Storm. Disponible en:
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04355247?term=corticoids&cond=COVID&draw=2&rank=3

(17) Study to Evaluate the Efficacy and Safety of Tocilizumab Versus Corticosteroids in Hospi-talised COVID-19 Patients With High Risk of Progression. Disponible en:
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04345445?term=corticoids&cond=COVID&draw=2&rank=4

(18) Efficacy and Safety of Siltuximab vs. Corticosteroids in Hospitalized Patients With COVID-19 Pneumonia. Disponible en:
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04329650?term=corticoids&cond=COVID&draw=2&rank=5

(19) Inhaled Corticosteroid Treatment of COVID19 Patients With Pneumonia. Disponible en:
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04355637?term=corticoids&cond=COVID&draw=2&rank=7

(20) Targeted Steroids for ARDS Due to COVID-19 Pneumonia: A Pilot Randomized Clinical Trial. Disponible en:
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04360876?term=corticoids&cond=COVID&draw=2&rank=8

(21) COVID-19-associated ARDS Treated With Dexamethasone: Alliance Covid-19 Brasil III (CoDEX). Disponible en:
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04327401?term=corticoids&cond=COVID&draw=2&rank=9

(22) Dexamethasone and Oxygen Support Strategies in ICU Patients With Covid-19 Pneumonia (COVIDICUS). Disponible en:
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04344730?term=corticoids&cond=COVID&draw=2&rank=10

(23) Efficacy of Dexamethasone Treatment for Patients With ARDS Caused by COVID-19 (DEXA-COVID19). Disponible en:
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04325061?term=corticoids&cond=COVID&draw=2&rank=11

(24) Trial Evaluating the Efficacy of Local Budesonide Therapy in the Management of Hyposmia in COVID-19 Patients Without Signs of Severity (COVIDORL). Disponible en:
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04361474?term=corticoids&cond=COVID&draw=2&rank=12

(25) Hydrocortisone for COVID-19 and Severe Hypoxia (COVID STEROID). Disponible en:
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04348305?term=corticoids&cond=COVID&draw=2&rank=15

(26) Steroid Dosing by bioMARker Guided Titration in Critically Ill Patients With Pneumonia. Disponible en:
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03852537?term=corticoids&cond=COVID&draw=2&rank=16

(27) Methylprednisolone in the Treatment of Patients With Signs of Severe Acute Respiratory Syndrome in Covid-19 (MetCOVID). Disponible en:
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04343729?term=corticoids&cond=COVID&draw=2&rank=18