La anticoagulación y su rol clave en el tratamiento de pacientes con COVID-19

El Dr. Juan Pablo Costabel nos acompañó en el Latam Virtual Summit: Inmunidad Eje Terapéutico del Siglo XXI, brindado una revisión sobre la respuesta inmuno-trombótica ante la infección por COVID-19, así como las formas de prevenirla.

Desde los primeros análisis histopatológicos realizados en China, se puede observar que en una infección por COVID-19, además de un gran estado inflamatorio, se desarrolla a nivel celular y de las pequeñas arteriolas, una microtrombosis mayor a la observada en otras formas de distrés respiratorio. La microtrombosis empieza a expresarse luego como macrotrombosis en anatomías patológicas y estudios angiotomográficos.

No se han encontrado grandes diferencias en el recuento de plaquetas de acuerdo a la gravedad y mortalidad del COVID-19. Por el contrario, se observaron diferencias en la concentración del Dímero D, la cual es más altas en condiciones severas de COVID-19.

“El Dímero D es uno de los factores que más acompaña” al fenómeno de la respuesta inmuno-trombótica. Agrega que “aquellos pacientes que fallecen tienen valores significativamente más altos de Dímero D, en relación a los pacientes que sobreviven a una forma grave de COVID-19”. El Dr Costabel afirma que esto da a pensar que los valores de Dímero D pueden ser un marcador del pronóstico de la enfermedad.

Los primeros estudios realizados en China mostraban que la utilización de Heparina se asociaba a una disminución de la mortalidad. Sin embargo, muy pocos conocen que los anticoagulantes directos también tienen poder antiinflamatorio.

Su administración dos veces diarias, con poca dependencia de la función renal (comúnmente afectada en pacientes por COVID y pacientes críticos), así como una alta biodisponibilidad oral, suman a estos beneficios.

Es por esto que no llama la atención que el grupo de Nueva York de Mount Sinai haya postulado un esquema de utilización de anticoagulación para pacientes con COVID 19 que requieren internación. En este protocolo, para los pacientes con COVID-19 severo se recomienda la administración de Apixaban o Enoxaparina en dosis de profilaxis, cuando los valores de Dímero D no son altos. En aquellos pacientes en cuidados intensivos y con valores de Dímero D elevados, el grupo plantea utilizar Enoxaparina cuando el clearence de creatinina tiene valores adecuados, y Apixaban cuando no es así.

El doctor enfatizó en que es importante estudiar lo que sucede con los pacientes que se externan luego de la internación por un cuadro grave a nivel pulmonar: “entendemos que estos pacientes en la vida real, en los próximos 30-45 días tienen un riesgo de nuevo evento trombótico significativamente alto.” También indica que estos pacientes necesitan “la utilización de profilaxis para evitar un evento trombótico” luego de la hospitalización.

Se resumen las siguientes pautas de tratamiento:

• En pacientes con alto riesgo trombótico y sin alto riesgo hemorrágico: Enoxaparina o Apixaban en dosis altas.
• En pacientes con alto riesgo trombótico y alto riesgo hemorrágico: Heparina no fraccionada ad-ministrada de forma hospitalizaría.
• En pacientes sin alto riesgo trombótico, pero que se encuentran internados: Enoxaparina o el Apixaban en dosis de profilaxis.
• En pacientes graves que fueron externados: continuar con tromboprofilaxis con Enoxaparina o con Apixaban, ambos en dosis profilácticas.

A modo de resumen, el Dr. Juan Pablo Costabel mantiene que “el sistema inmunológico y el sistema de la coagulación juegan un rol importante en las infecciones por COVID 19. La trombosis de la macro y de la micro vasculatura es un hecho que ocurre muy frecuentemente, y que ocurre más frecuentemente que en pacientes con otros tipos de patógenos. Los marcadores bioquímicos predicen la ocurrencia del evento trombótico. De esta manera la anticoagulación podría definitivamente jugar un rol en el tratamiento de esos pacientes.”