Síndrome post COVID-19, lo que le sigue a la tormenta inflamatoria

Mesa de discusión multidisciplinaria sobre la repercusión musculoesquelética de la infección por el virus SARS-CoV-2. Diagnóstico, tratamiento farmacológico y no farmacológico del dolor. Rehabilitación post Covid-19.  Dr. Jose M. Aguilera y Dra. Débora Martineau

La infección por SARS -Cov-2 está asociada a un Síndrome Respiratorio Agudo con afección primaria del aparato respiratorio. Sin embargo tiene una afectación multiorgánica indirecta que tiene que ver con la respuesta inflamatoria y con la capacidad que tiene el virus de entrar en las diferentes células, a través de receptores que están presentes no solo en el tejido pulmonar.

La enfermedad puede ser leve a moderada en el 80 % de los casos y grave en el 20%. Existe un 6% de los pacientes graves que se presentan de forma crítica y un 14% que presentan enfermedad severa.

Existen diferentes cepas de este virus y variantes o mutaciones que puedan que desafían el manejo.

Debemos comprender que, en el patrón genético del virus, existe una gran homología entre las secuencias genéticas del SARS CoV-1 y SARS Cov-2 y gran similitud en el interactoma viral lo que quiere decir que pueden existir diferentes receptores a nivel celular que hacen posible, a partir de las proteasas, que el virus ingrese en las células, lo que depende también de la susceptibilidad genética individual.

El SARS-Cov-1 y SARS-Cov-2 ingresan a la célula a partir del receptor de Angiotensina 2, utilizando una serina proteasaTMPRRS2 (Proteasa Transmembrana Serina 2). Después de la unión, la escisión proteolítica de la proteína S viral por TMPRRS2, expone a una señal que permite la mezcla de membranas virales y humanas con la subsecuente liberación de ARN viral en el citoplasma lo que se traduce en un inicio de la replicación viral. Esta replicación lleva a afección de las funciones celulares y a apoptosis celular. Esta apoptosis lleva a disfunción tisular y a amplificación de la respuesta inflamatoria local.

En cuanto a las repercusiones musculoesqueléticas, los datos epidemiológicos de la pandemia SARS 2002-2004 identificaron mialgias, disfunción muscular, osteoporosis y osteonecrosis como secuelas comunes en formas moderadas y graves de la enfermedad.

En la etapa infecciosa se han informado mialgias que ocurren en una cuarta parte a la mitad de los pacientes con Covid-19.

Las secuelas pueden atribuirse a varios aspectos como por ejemplo los tiempos prolongados de ventilación asistida, la pronación que genera problemas inflamatorios articulares y la propia actividad proinflamatoria viral. Todos estos factores llevan a una inflamación sistémica multiorgánica que aumenta la fragilidad muscular y ósea.

Hoy en día estamos frente a lo que se denomina Síndrome Post COVID. Existen signos tempranos de disfunción musculoesquelética en pacientes que se recuperan de la infección por Covid-19 y patologías musculoesqueléticas conocidas que se encontraron también en pacientes con SARS.

El virus impacta también en las articulaciones produciendo dolor, disminución de la calidad de los huesos, osteonecrosis y condrolisis, además de la afectación muscular que puede verse como atrofia, mialgia y fatiga.

Los pacientes retornan a la actividad laboral luego de 2-3 meses de inactividad, presentan disminución del tono y de la fuerza muscular, desmielinización neuronal y mialgias las cuales son un factor predictivo de la gravedad de la enfermedad.

El síndrome post Covid-19 implica que puede haber dolor muscular hasta en el 63% de los casos. Incluye también fatiga, disnea, dolor en el pecho, artralgias, alteraciones cognitivas y disminución en la calidad de vida.

Debido a lo anteriormente expresado el paciente debe iniciar una etapa de rehabilitación ya desde la etapa aguda de la enfermedad que se debe continuar en la etapa de secuela.

Manejo del Dolor Post COVID-19

Entendemos al Dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable desencadenada en respuesta a una amenaza actual o potencial a la integridad del cuerpo, por lo tanto, constituye un mecanismo de defensa, sin embargo, cuando el dolor agudo se transforma en crónico cualquier tipo de inflamación que estimula los nociceptores va a generar dolor.

El dolor agudo comienza con una estimulación periférica que si no es resuelta al cabo de 2 a 3 meses comienza la sensibilización central que genera una plastia en las células de la médula espinal o cambio, que por más que desaparezca la inflamación la respuesta dolorosa persiste.

En el caso del Covid-19 todo comienza con un proceso inflamatorio que activa a las células T y se liberan citoquinas de forma exagerada conocido como “tormenta de citoquinas “que se lleva a un aumento de células proinflamatorias que afectan múltiples órganos; pulmón, cerebro, tejido musculoesqueléticos entre otros.

A nivel musculoesquelético el dolor y la fatiga son consecuencia de hiperlactatemia debido a hipoxia tisular, acidosis y disminución de la síntesis de ATP.

El compromiso musculoesquelético post Covid-19 incluye: mialgia en un 80% de los casos, dolor de espalda 6,67%, debilidad muscular 1.67%, dolor facial muscular 1.67%.

La infección por COVID es neurotrópica por lo que lleva a afectación neurológica. La infección lleva a vasodilatación periférica, hipercapnia, metabolismo anaerobio, edema neuronal, tormenta de citoquinas y por ende a complicaciones neurológicas a largo plazo.

El compromiso neurológico se puede ver con la afección de: olfato 35%, gusto 35%, mialgias 19%, cefaleas 12%, dolor de espalda 10%, ACV3%, alteración de la conciencia 2%.

Los pacientes con Covid-19 tiene riesgo de desarrollar dolor crónico debido a:

• Riesgo alto de desarrollar dolor agudo por la propia inflamación y/o procedimientos a los cuales el paciente se enfrenta.
• Comorbilidades (artrosis de cadera, neuropatías, vasculopatías, etc.)
• Los pacientes que ingresan a terapia tienen un riesgo mayor de desarrollo de dolor crónico.
• La injuria neurológica (neurotrópica) predispone a la aparición del dolor crónico.
• La infección por Covid-19 lleva en muchos pacientes a un compromiso de la salud mental con el desarrollo muchas veces de un síndrome de estrés post traumático que también favorece el desarrollo de dolor crónico.

Para el abordaje del paciente con dolor crónico es necesaria la evaluación para así determinar el tipo de dolor, la severidad, discapacidad funcional y según las últimas guías, es necesario evaluar el dolor usando instrumentos de diagnóstico como el inventario rápido de dolor, cuestionario McGill entre otros.

A la hora de enfrentarnos a un paciente con dolor crónico importa: cuarentenas impuestas, aumento de la inactividad, problemas de la salud mental entre los que se destacan depresión y ansiedad, inmunosupresión (pacientes que venían recibiendo a causa de su dolor tratamiento inmunosupresor) y el exceso de imágenes.

Consideraciones del manejo Farmacológico del dolor

Primera Línea

Acetaminofén/Paracetamol: indicado en dolor musculoesquelético leve a moderado. musculoesquelético nociceptivo, actúa a nivel central, inhibe isoenzimas de la ciclooxigenasa central, modula sistema cannabinoide endógeno, activación de los receptores vaniloides subtipo 1. Debemos tener la precaución de la toxicidad hepática.

Otras opciones

AINES

En el tratamiento del dolor leve a moderado.

Tenemos 2 grandes grupos los no selectivos y los selectivos. En el primer grupo se encuentran el ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno que inhiben tanto la COX-1 como la COX-2. Tener en cuenta el impacto de la inhibición de la COX-1.

En el grupo de los selectivos tenemos a etoricoxib que bloquea específicamente la COX-2. Inhiben las prostaglandinas, pero persisten los riesgos cardiovasculares y renales.

AINES y dolor

Hoy en día la recomendación es la prescripción por períodos cortos e intermitentes, pero cuando la prescripción es solo por dolor crónico no se recomienda suspenderlos.

Opioides

Para tratar dolor moderado a severo tanto nociceptivo como neuropático se deben tener en cuenta los efectos secundarios que importan en relación con Covid-19. El efecto de los opioides en el sistema inmune depende del tipo de opioide de la dosis y de la inmunidad natural, los pacientes tolerantes a los opioides se han vinculado con el desarrollo de neumonía, los opioides inhiben la tos. El dolor severo tiene un efecto inmunosupresor.

Recomendación

Dolor agudo severo: Máximo 7 días de opioide de acción corta: tramadol, tapentadol, oxicodona vía oral.

Dolor crónico: Buprenorfina opioide de liberación prolongada, más difícilmente produce depresión respiratoria. Signos de bandera roja: letargo, náuseas y síntomas GI

Corticoides

Son inmunosupresores, asociados a mayor riesgo de infección sistémica y epidural.

Dosis efectivas para intervenciones puntuales como infiltraciones peridurales, pueden significar una alternativa para dolores articulares en pacientes con dolor severo en los que no se desea aumentar los opioides.

En Covid-19 la dosis a utilizar es la menor dosis efectiva del corticoide de depósito: metilprednisolona de 40 mg que es tan efectiva como usar 80 mg, triamcinolona 20 mg y la dexametasona 4 mg.

A la hora de hacer un procedimiento intervencionista hay que recordar que son procedimientos mínimamente invasivos, para tratar el dolor crónico o el agudo que se reagudizó. Ninguno de estos tratamientos es una emergencia.

En pacientes con dolor crónico hoy en día se debe incluir en el arsenal terapéutico a la terapia no farmacológica tal como lo es la terapia física, el electromagnetismo entre otros que ayudan al manejo y la recuperación de los pacientes en general no solo los que presentaron COVID-19.