Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que selectivamente se dirige al receptor de interleuquina-6 (IL-6). Actualmente este medicamento biológico está aprobado para tratamiento de artritis reumatoide, artritis idiopática juvenil y arteritis de células gigantes. Recientemente, Tocilizumab se ha convertido en una de los opciones terapéuticas off-label para el tratamiento del síndrome de liberación de citoquinas (SLC). Este síndrome se caracteriza por la liberación descontrolada de citoquinas, desencadenando la activación del sistema inmune y la producción de citoquinas y quimioquinas.

Se ha visto que en una proporción de pacientes hospitalizados con problemas respiratorios debido a Covid-19, desarrolla características clínicas y de laboratorio similares a SLC (incluyendo fiebre alta, fatiga intensa y mialgia, y marcadores inflamatorios séricos elevados de proteína C reactiva, ferritina, e IL-6). Esto ha llevado a los científicos a plantear la hipótesis de que la inhibición de la inflamación mediante el tratamiento con Tocilizumab podría ser clínicamente efectiva para esta población. A raíz de esta hipótesis se han diseñado diversos estudios clínicos.

Campochiaro y colaboradores https://doi.org/10.1016/j.ejim.2020.05.021 mostraron los primeros resultados clínicos con tocilizumab en COVID-19. Realizaron un estudio retrospectivo en pacientes con COVID-19 grave con características hiperinflamatorias, no ingresados a unidad de cuidados intensivos. Los 32 pacientes tratados con Tocilizumab por vía intravenosa y el tratamiento estándar fueron comparados con los 33 pacientes tratados solamente con tratamiento estándar. Seguridad y eficacia fueron evaluados durante un período de 28 días de seguimiento. Al inicio del estudio, todos los pacientes estaban con oxígeno suplementario de alto flujo y la mayoría (78% de los pacientes con tocilizumab y 61% de los pacientes con tratamiento estándar) estaban en ventilación no invasiva. Durante el seguimiento de 28 días, el 69% de los pacientes con Tocilizumab experimentaron una mejoría clínica, en comparación con el 61% de los pacientes con tratamiento estándar (p = 0,61). La mortalidad fue del 15% en el grupo de Tocilizumab y de 33% en el grupo de tratamiento estándar (p = 0.15). En el grupo de tocilizumab, en el análisis multivariado, la edad avanzada fue un predictor de muerte, mientras que la relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inhalada de oxígeno (PaO2: FiO2) fue un predictor de mejoría clínica en el día 28. La tasa de infección y trombosis pulmonar fue similar entre los dos grupos. Este resultado permitió concluir que, en el día 28, la mejoría clínica y la mortalidad no fueron estadísticamente diferentes entre Tocilizumab y pacientes con tratamiento estándar. Se registraron infecciones bacterianas o fúngicas en el 13% de los pacientes con Tocilizumab y en el 12% de los pacientes con tratamiento estándar. Los autores expresan la necesidad de otros estudios de seguridad y eficacia controlados para seguir estudiando a este medicamento en Covid-19.

Posteriormente, Somers y colaboradores https://doi.org/10.1093/cid/ciaa954 realizaron un estudio clínico unicéntrico controlado con placebo en 154 pacientes con Covid-19 que requerían ventilación mecánica. El objetivo primario fue la probabilidad de supervivencia post-intubación, y los análisis secundarios incluyeron una escala ordinal de gravedad de la enfermedad integrando sobreinfecciones. Los resultados en pacientes que recibieron Tocilizumab en comparación con los controles, se evaluaron mediante regresión de Cox multivariable con ponderador de probabilidad inversa, utilizando el puntaje de propensión (propensity score inverse probability weighting, IPTW por sus siglas en inglés). La mediana de seguimiento fue 47 días (rango 28-67). Las características basales fueron similares entre los grupos, aunque los pacientes tratados con Tocilizumab fueron más jóvenes (media 55 vs. 60 años), con menor probabilidadde tener enfermedad pulmonar crónica (10% frente a 28%), y con valores más bajos de dímero D al momento de la intubación (mediana 2.4 frente a 6.5 mg / dL). El tratamiento con Tocilizumab se asoció con una reducción del 45% en el riesgo de muerte y con mejor resultado en la escala ordinal respecto al grupo control. Aunque Tocilizumab se asoció con una mayor proporción de pacientes con sobreinfección (54% vs. 26%; p <0.001), no hubo diferencia a los 28 días en la tasa de mortalidad entre los pacientes tratados con Tocilizumab con sobreinfección vs. los pacientes sin sobreinfección [22% vs. 15%; p = 0,42]. Staphylococcus aureus representó ~ 50% de la neumonía bacteriana. Los autores concluyeron que en esta cohorte de pacientes con Covid-19 ventilados mecánicamente, el Tocilizumab se asoció con una menor mortalidad a pesar de la mayor incidencia de sobreinfección.

Rossotti y colaboradores 10.1016/j.jinf.2020.07.008 realizaron un estudio unicéntrico, controlado y retrospectivo, incluyendo pacientes hospitalizados con Covid-19 severo que recibieron 31 días de tratamiento con Tocilizumab. Un total de 172 pacientes fueron incluidos en el estudio, 74 de los cuales pertenecieron al grupo de tratamiento con Tocilizumab y el resto al grupo control. Los resultados permitieron observar que el tratamiento con este monoclonal se asoció con una supervivencia mayor en comparación con el grupo control, pero con una estadía hospitalaria más larga debido a los eventos adversos bioquímicos, respiratorios e infecciosos. Este estudio confirma la efectividad potencial de Tocilizumab en Covid-19, especialmente en pacientes críticos, con un grupo control confiable que permite sopesar el impacto clínico de este tratamiento. Sin embargo, los autores sugieren usarlo con precaución debido a efectos adversos relacionados con la administración.
Diversos estudios clínicos están actualmente registrados, y varios de ellos aún están reclutando pacientes. Las combinaciones entre diseño, fármacos y población objetivo son muy diferentes, y podrían proporcionar en los próximos meses una descripción más precisa sobre el uso de Tocilizumab en Covid-19.

Más información:
– Campochiaro, C et al. (2020). Efficacy and safety of tocilizumab in severe COVID-19 patients: a single-centre retrospective cohort study. European journal of internal medicine, 76, 43–49. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2020.05.021

– Somers et al. Tocilizumab for treatment of mechanically ventilated patients with COVID-19, Clinical Infectious Diseases, , ciaa954, https://doi.org/10.1093/cid/ciaa954