Guía provisional para soporte vital básico y avanzado en adultos, niños y neonatos con COVID-19 sospechoso o confirmado.

Del Comité de Atención Cardiovascular de Emergencia y de la Fuerza de Tarea para las Guías de Reanimación para Pacientes Adultos y Pediátricos de la American Heart Association

Circulation. 2020 Jun 23; 141(25): e933–e943.
Published online 2020 Sep 4. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463

Dana P. Edelson, MD, MS,1 Comilla Sasson, MD, PhD,corresponding author Paul S. Chan, MD, MS, Dianne L. Atkins, MD, Khalid Aziz, MBBS, BA, MA, Med (IT), Lance B. Becker, MD, Robert A. Berg, MD, Steven M. Bradley, MD, MPH, FAHA, Steven C. Brooks, MD, MHSc, Adam Cheng, MD, FRCPC, Marilyn Escobedo, MD, Gustavo E. Flores, MD, NRP, Saket Girotra, MD, SM, Antony Hsu, MD, Beena D. Kamath-Rayne, MD, MPH, Henry C. Lee, MD, Rebecca E. Lehotsky, PhD, Mary E. Mancini, RN, PhD, NE-BC, Raina M. Merchant, MD, MSHP, Vinay M. Nadkarni, MD, MS, Ashish R. Panchal, MD, PhD, Mary Ann R. Peberdy, MD, Tia T. Raymond, MD,20 Brian Walsh, PhD, RRT, David S. Wang, MD,22 Carolyn M. Zelop, MD, and Alexis A. Topjian, MD, On behalf of the American Heart Association ECC Interim COVID Guidance Authors

Las pautas existentes de reanimación cardiopulmonar (RCP) de la American Heart Association no contemplan las dificultades de proporcionar reanimación en el contexto de la pandemia global de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), en la que el personal sanitario debe equilibrar continuamente las necesidades inmediatas de los pacientes con su propia seguridad. Para abordar esta brecha, la American Heart Association, en colaboración con la Academia Estadounidense de Pediatría, la Asociación Estadounidense de Atención Respiratoria, el Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia, la Sociedad de Anestesiólogos de Cuidados Críticos y la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos, y con el apoyo de La Asociación Americana de Enfermeras de Cuidados Críticos y la Asociación Nacional de Médicos de Servicios Médicos de Emergencia, ha compilado una guía provisional para ayudar a los rescatistas a tratar a las personas con paro cardíaco con COVID-19 sospechado o confirmado.

En las últimas 2 décadas, ha habido una mejora constante en la supervivencia después de un paro cardíaco dentro y fuera del hospital. Ese éxito se ha basado en iniciar intervenciones de reanimación comprobadas, como compresiones torácicas de alta calidad y desfibrilación en cuestión de segundos a minutos. El brote en evolución y expansión de las infecciones por SARS-CoV-2 ha creado desafíos importantes para tales esfuerzos de reanimación y requiere modificaciones potenciales de los procesos y prácticas establecidos. El desafío es garantizar que los pacientes con o sin COVID-19 que experimentan un paro cardíaco tengan la mejor posibilidad de supervivencia sin comprometer la seguridad del personal sanitario, que será necesario para atender a otros pacientes en el futuro. Para complicar la respuesta de emergencia al paro cardíaco tanto extrahospitalario como intrahospitalario, COVID-19 es altamente transmisible, particularmente durante la reanimación, y conlleva una alta morbilidad y mortalidad.
Entre un 12 y 19% de los pacientes con COVID positivo requieren ingreso hospitalario, y del 3% al 6% se enferman gravemente convirtiéndose en pacientes críticos. La insuficiencia respiratoria hipoxémica secundaria al síndrome de dificultad respiratoria aguda, la lesión miocárdica, las arritmias ventriculares y el shock son frecuentes entre los pacientes críticos y los predisponen a un paro cardíaco, al igual que algunos de los tratamientos propuestos, como la hidroxicloroquina y la azitromicina, que pueden prolongar el QT. Con infecciones que actualmente crecen exponencialmente en los Estados Unidos e internacionalmente, el porcentaje de pacientes con paro cardio-respiratorio y COVID-19 es probable que aumente.

Los trabajadores de la salud ya son la profesión de mayor riesgo para contraer la enfermedad. Este riesgo se agrava por la escasez mundial de equipos de protección personal (EPP). Las reanimaciones conllevan un riesgo adicional para los trabajadores de la salud por muchas razones. Primero, la administración de RCP (reanimación cardio-pulmonar) implica realizar numerosos procedimientos que pueden generar aerosoles, que incluyen compresiones torácicas, ventilación con presión positiva y el establecimiento de una vía aérea expedita. Durante esos procedimientos, las partículas virales pueden permanecer suspendidas en el aire con una vida media de ≈1 hora y ser inhaladas por las personas cercanas. En segundo lugar, los esfuerzos de reanimación requieren que numerosos operarios trabajen muy cerca unos de otros y del paciente. Finalmente, estos son eventos de emergencia de alto estrés en los que las necesidades inmediatas del paciente que requiere reanimación pueden dar lugar a fallas en las prácticas de control de infecciones.
Al concretar esta guía provisional, revisamos las recomendaciones existentes de RCP de la American Heart Association en el contexto de la pandemia de COVID-19 y consideramos la fisiopatología única de COVID-19 con la corrección de la hipoxemia como objetivo central. Intentamos equilibrar los distintos intereses a fin de proporcionar reanimación oportuna y de alta calidad a los pacientes y al mismo tiempo proteger al personal sanitario.
Esta declaración se aplica a todas las reanimaciones de adultos, pediátricos y neonatales en pacientes con infección sospechada o confirmada por COVID-19, a menos que se indique lo contrario. La guía contenida en este documento se basa en la opinión de expertos y debe adaptarse localmente en función de la carga actual de la enfermedad y la disponibilidad de recursos.

Principios generales para la reanimación en pacientes con COVID-19 sospechoso y confirmado

Reducir la exposición del personal a COVID-19

Razón fundamental
Es esencial que el personal de salud directamente involucrado se proteja a sí mismo y a sus colegas de una exposición innecesaria. Los operarios expuestos que contraen COVID-19 disminuyen aún más la ya extenuada fuerza laboral disponible para responder y tienen el potencial de agregar tensión adicional si se enferman gravemente.

Estrategias

1. Antes de entrar en la escena, todos los operarios deben ponerse EPP para protegerse contra el contacto con partículas en suspensión y en el aire. Consulte los estándares del sistema de servicios médicos de emergencia o de salud individuales porque las recomendaciones de PPE pueden variar considerablemente en función de la disponibilidad y los datos epidemiológicos actuales.

2. Limite el personal en la habitación o en la escena sólo a aquellos esenciales para el cuidado del paciente.

3. En entornos con protocolos establecidos y experiencia en su uso, considere reemplazar las compresiones torácicas manuales con dispositivos mecánicos de RCP para reducir la cantidad de rescatadores necesarios para adultos y adolescentes que cumplen con los criterios de altura y peso del fabricante.

4. Comunique claramente el estado de COVID-19 a cualquier funcvionario nuevo antes de su llegada a la escena o recibo del paciente cuando se transfiera a un segundo entorno.

Priorice las estrategias de oxigenación y ventilación con menor riesgo de aerosolización

Razón fundamental

Aunque el procedimiento de intubación conlleva un alto riesgo de aerosolización, si el paciente es intubado con una sonda endotraqueal con manguito y conectado a un ventilador con un filtro de aire de partículas de alta eficiencia (HEPA) en la ruta del gas exhalado y un catéter de succión en línea, el circuito cerrado resultante conlleva un menor riesgo de aerosolización que cualquier otra forma de ventilación con presión positiva

Estrategias

5. Conecte un filtro HEPA de forma segura, si está disponible, a cualquier dispositivo de ventilación manual o mecánico en el camino del gas exhalado antes de administrar cualquier clase de respiración.

6. Después de que el personal sanitario involucrado directamente evalúe el ritmo y desfibrile una arritmia ventricular, los pacientes en paro cardíaco deben intubarse con una sonda orotraqueal con manguito lo antes posible. Conecte el tubo endotraqueal a un ventilador con un filtro HEPA cuando esté disponible.

7. Minimice la probabilidad de intentos fallidos de intubación por lo siguiente:
a. Asignar al operario y el enfoque con la mejor oportunidad de éxito de primer intento para intubar exitosamente
b. Pausar las compresiones torácicas para intubar

8. La videolaringoscopia puede reducir la exposición del intubador a partículas en aerosol y debe considerarse si está disponible.

9. Antes de la intubación, use un dispositivo de máscara de bolsa (o pieza en T en recién nacidos) con un filtro HEPA y un sello hermético. Para adultos, considere la oxigenación pasiva con una máscara facial que no respire cubierta por una máscara quirúrgica.

10. Si se retrasa la intubación, considere la ventilación manual con una vía aérea supraglótica o un dispositivo de máscara de bolsa con un filtro HEPA.

11. Una vez en un circuito cerrado, minimice las desconexiones para reducir la aerosolización.

Considere la conveniencia de comenzar y continuar la reanimación

Razón fundamental
La RCP es un esfuerzo de equipo de alta intensidad que desvía la atención del personal sanitario de otros pacientes. En el contexto de COVID-19, el riesgo para el equipo clínico aumenta y los recursos pueden ser profundamente más limitados, particularmente en regiones que están experimentando una alta carga de enfermedad. Aunque todavía se desconocen los resultados del paro cardíaco en COVID-19, la mortalidad de los pacientes críticos con COVID-19 es alta y aumenta con el aumento de la edad y las comorbilidades, en particular las enfermedades cardiovasculares. Por lo tanto, es importante considerar la edad, las comorbilidades y la gravedad de la enfermedad para determinar la idoneidad de la reanimación y para equilibrar la probabilidad de éxito con el riesgo para los rescatistas y los pacientes de quienes se desvían los recursos.

Estrategias

12. Abordar los objetivos de atención con pacientes con COVID-19 en previsión de la posible necesidad de mayores niveles de atención.

13. Los sistemas de atención médica y los servicios de cuidados críticos deberían instituir políticas para guiar a los funcionarios de primera línea a determinar la conveniencia de iniciar y finalizar la RCP para pacientes con COVID-19, teniendo en cuenta los factores de riesgo del paciente para estimar la probabilidad de supervivencia. La estratificación de riesgos y las políticas deben comunicarse a los pacientes (o a sus apoderados) durante la comunicación sobre los objetivos de la atención.

14. No hay datos suficientes para respaldar la RCP extracorpórea para pacientes con COVID-19.

Algoritmos con cambios clave

Las Figuras 2 a 6 reflejan las actualizaciones específicas de COVID-19 de soporte vital básico actual, el soporte vital cardiovascular avanzado, el soporte vital básico pediátrico y los algoritmos de paro cardíaco pediátrico y están destinados a reemplazar los algoritmos estándar en pacientes con COVID-19 sospechado o confirmado. En pacientes con COVID-19 negativos o cuando no se sospecha de COVID-19, las reanimaciones de paro cardíaco deben realizarse de acuerdo con los algoritmos estándar. Las nuevas casillas específicas para COVID-19 están en amarillo, y la nueva guía específica para COVID-19 está en negrita y subrayada.

(Ver las ilustraciones en el Documento correspondiente)

Consideraciones específicas de situación y entorno

Paro cardíaco fuera del hospital

A continuación se presentan consideraciones específicas para el paro cardíaco en individuos con sospecha o confirmación de COVID-19 que ocurre fuera del hospital. Dependiendo de la prevalencia local y la evidencia de propagación comunitaria, COVID-19 puede sospecharse en algunos paros cardíacos fuera del hospital.

Rescatistas no profesionales

Se ha demostrado que la RCP hecha por los espectadores no profesionales mejora en forma sostenida la probabilidad de supervivencia de un paro cardíaco fuera del hospital, cuya probabilidad de éxito disminuye con cada minuto que se retrasa la RCP y la desfibrilación.
Es poco probable que los rescatistas de la comunidad tengan acceso a un EPP adecuado y, por lo tanto, puede estar en mayor riesgo de exposición al COVID-19 durante la RCP en comparación con los proveedores de atención médica con EPP adecuado. Los rescatistas de edad avanzada y la presencia de afecciones tales como enfermedades cardíacas, diabetes mellitus, hipertensión y enfermedad pulmonar crónica tienen un mayor riesgo de enfermarse gravemente si se infectan con el coronavirus del SARS-CoV-2. Sin embargo, cuando el paro cardíaco ocurre en hogar (como se ha informado para el 70% de los casos fuera del hospital antes de las recientes disposiciones generalizadas de refugio en el hogar), es probable que los rescatistas no profesionales ya hayan estado expuestos al COVID-19.

Compresiones torácicas

Para adultos: los reanimadores legos deben realizar al menos una RCP sólo con las manos después del reconocimiento de un evento de paro cardíaco, si lo desean y pueden, especialmente si son miembros de la familia y han estado expuestos al paciente en el hogar. Una máscara facial o un paño que cubra la boca y la nariz del rescatador y / o el paciente pueden reducir el riesgo de transmisión a un rescatitsta no familiar.

Para niños: los reanimadores legos deben realizar compresiones torácicas y considerar la ventilación boca a boca, si lo desean y pueden, dada la mayor incidencia de paro respiratorio en niños, especialmente si son miembros de la familia y han estado expuestos al paciente en el hogar. Una máscara facial o un paño que cubra la boca y la nariz del rescatista y/o el paciente pueden reducir el riesgo de transmisión a una persona ajena al hogar si no puede o no desea realizar la ventilación boca a boca.

Desfibrilación de acceso público

Debido a que no se espera que la desfibrilación sea un procedimiento altamente aerosolizante, los reanimadores legos deben usar un desfibrilador externo automático, si está disponible, para evaluar y tratar a los pacientes con paro cardíaco fuera del hospital.

Servicio Médico de Emergencia

Transporte

Los familiares y otros contactos de pacientes con COVID-19 sospechoso o confirmado no deben viajar en el vehículo de transporte.

Si no se ha logrado el retorno de la función cardiovascular espontánea después de los esfuerzos de reanimación apropiados en el campo, considere no trasladarse al hospital dada la baja probabilidad de supervivencia para el paciente, junto con el riesgo adicional de exposición adicional a proveedores prehospitalarios y hospitalarios.

Paro cardíaco en el hospital

A continuación se presentan consideraciones específicas para pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 en el entorno hospitalario. Estas pautas provisionales no se aplican a pacientes que se sabe que son COVID-19 negativos. Esos pacientes deben recibir soporte vital básico y avanzado convencional. Sin embargo, puede ser razonable reducir la cantidad de personal en la sala para todas las reanimaciones durante la pandemia con fines de distanciamiento social.

Antes del paro cardio-respiratorio

Abordar las directivas de atención avanzada y los objetivos de atención con todos los pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 a la llegada al hospital y con cualquier cambio significativo en el estado clínico, como un aumento en el nivel de atención.
Monitoree de cerca los signos y síntomas de deterioro clínico para minimizar la necesidad de intubación de emergencia que pongan a los pacientes y proveedores en mayor riesgo.
Si el paciente está en riesgo de sufrir un paro cardíaco, considere trasladarlo proactivamente a una sala/unidad de presión negativa, si está disponible, para minimizar el riesgo de exposición a los rescatistas durante una reanimación.
Cierre la puerta cuando sea posible para evitar la contaminación en el aire del espacio interior adyacente a la sala de reanimación.

Pacientes intubados en el momento del paro cardíaco

Considere dejar al paciente en un ventilador mecánico con un filtro HEPA para mantener un circuito cerrado y reducir la aerosolización.
Ajuste la configuración del ventilador para permitir la ventilación asincrónica (compresiones torácicas con ventilación en recién nacidos). Considere las siguientes sugerencias:
– Aumente laFiO2 a 1.0.
– Use ventilación con control de presión o volumen y limite la presión o el volumen corriente para generar un aumento de tórax adecuado (4-6 ml / kg de peso corporal ideal a menudo es el objetivo [6 ml / kg para adultos]).
– Ajuste el dispositivo a «apagado» para evitar que el ventilador se dispare automáticamente con las compresiones torácicas y posiblemente evite la hiperventilación y el atrapamiento de aire.
– Ajuste la frecuencia respiratoria a 10 respiraciones / min para adultos y pediatría y 30 respiraciones / min para neonatos.
– Evaluar la necesidad de ajustar el nivel de presión positiva al final de la espiración para equilibrar los volúmenes pulmonares y el retorno venoso.
– Ajuste las alarmas para administrar respiraciones completas con compresiones torácicas asincrónicas.
– Garantice la seguridad del tubo endotraqueal / traqueotomía y del circuito del ventilador para evitar la extubación no planificada.
Si se logra el retorno de la circulación espontánea, configure los ajustes del ventilador según sea apropiado para la condición clínica del paciente.

Pacientes en pronación en el momento del arresto

Para los pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 que están en una posición prona sin una vía aérea avanzada, intente colocarlos en posición supina para reanimación continua.
Aunque la efectividad de la RCP en la posición prona no se conoce completamente, para aquellos pacientes que están en la posición prona con una vía aérea expedita, puede ser razonable evitar girar al paciente a la posición supina, a menos que pueda hacerlo sin riesgo de desconexiones de equipos y aerosolización. Si no puede hacer una transición segura del paciente a una posición supina, coloque las almohadillas del desfibrilador en la posición anteroposterior y proporcione RCP con el paciente que permanece boca abajo con las manos en la posición estándar sobre los cuerpos vertebrales T7 a T10.

Pacientes Post-paro

Consulte las prácticas locales de control de infecciones relacionadas con el transporte después de la reanimación.

Consideraciones maternas y neonatales

Reanimación Neonatal

Todo bebé recién nacido debe tener un asistente calificado preparado para resucitar independientemente del estado de COVID-19. Aunque no está claro si los recién nacidos están infectados o si pueden ser infecciosos cuando las madres sospechan o confirman COVID-19, el personal de salud debe ponerse el EPP apropiado. La madre es una fuente potencial de aerosolización para el equipo neonatal.

Pasos iniciales: es poco probable que la atención neonatal de rutina y los pasos iniciales de la reanimación neonatal generen aerosoles; incluyen secado, estimulación táctil, colocación en una bolsa de plástico o envoltura, evaluación de la frecuencia cardíaca y colocación de oximetría de pulso y cables electrocardiográficos.

Succión: la succión de la vía aérea después del parto no debe realizarse de forma rutinaria para el líquido amniótico transparente o teñido de meconio. La succión es un procedimiento generador de aerosol y no está indicado para entregas sin complicaciones.

Medicamentos endotraqueales: la instilación endotraqueal de medicamentos como surfactante o epinefrina es un procedimiento generador de aerosol, especialmente a través de un tubo sin manguito. La administración intravenosa de epinefrina a través de un catéter venoso umbilical bajo es la vía preferida de administración durante la reanimación neonatal.

Incubadoras cerradas: la transferencia y el cuidado de la incubadora cerrada (con distanciamiento apropiado) deben usarse para pacientes de cuidados intensivos neonatales cuando sea posible, pero no protegen contra la aerosolización del virus.

Paro cardíaco materno

Los principios del paro cardíaco materno no cambian para las mujeres con sospecha o confirmación de COVID-19.
Los cambios fisiológicos cardiopulmonares del embarazo pueden aumentar el riesgo de descompensación aguda en pacientes embarazadas en estado crítico con COVID-19.
La preparación para el parto peri-mórtem, que se realizará después de 4 minutos de reanimación, debe iniciarse temprano en el algoritmo de reanimación para permitir el ensamblaje de equipos obstétricos y neonatales con EPP, incluso si se logra el retorno de la circulación espontánea y no se requiere el parto peri-mórtem.

Ver documento original:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7302067/pdf/cir-141-e933.pdf