En el marco del Latam Virtual Summit: Inmunidad Eje Terapéutico del Siglo XXI, contamos con la participa-ción del Dr. Julián Bustin, Médico psiquiatra, quien nos brindó una revisión actual sobre el tratamiento del trastorno depresivo mayor y el rol de los biomarcadores inflamatorios en el pronóstico.

El trastorno depresivo mayor (TDM) es el trastorno mental más frecuente. El número total de personas que viven con trastorno depresivo en la región de las américas es de 48 millones, y en el mundo de 322 millones. Se ha demostrado que el TDM es la principal causa de pérdida de salud, empeora la evolución otras afecciones médicas y es la principal causa de suicidio. Solamente es diagnosticado y tratado adecuadamente en 1 de cada 5 personas.

El gran problema del trastorno depresivo mayor es la resistencia al tratamiento, y la hipótesis que subyace a este fracaso es el diagnóstico incorrecto. En este contexto, los biomarcadores inflamatorios parecen ser de utilidad en el diagnóstico y pronóstico de esta enfermedad.

Actualmente, se considera que síntomas mixtos, psicóticos, atípicos, catatónicos, entre otros forman parte de una misma enfermedad llamada TDM. Sin embargo, existen distintos tipos de trastornos depresivos, con diferente psicopatología, fisiopatología, curso, evolución y genética.
También se conoce que en la depresión ocurre una tormenta inflamatoria en la que aumentan citoquinas (IL-1, IL-6, factor de necrosis tumoral) y proteínas de fase aguda (proteína C reactiva (PCR) y fibrinógeno).

  • Se ha observado que los niveles de IL-6, fibrinógeno y PCR aumentan con la aparición de síntomas de depresión.
  • Por otro lado, los pacientes que no responden al tratamiento con antidepresivos tienen niveles comparables de PCR con pacientes que no reciben tratamiento.
  • Incluso, la PCR permite conocer el pronóstico del tratamiento en el TDM: pacientes con niveles bajos de PCR responden bien a escitalopram.

Cuando falla el tratamiento del TDM, se debe evaluar en primera instancia si hay adherencia al tratamiento por parte del paciente, si la mejoría puede verse enmascarada por efectos adversos del tratamiento o si existen comorbilidades y factores psicosociales que condicionan al paciente. Si todo lo anterior no afecta al tratamiento se debe replantear si el diagnóstico es adecuado. Se debe evaluar si la depresión es secundaria a otra enfermedad médica o a un trastorno bipolar. En todos los casos, el diagnóstico de TDM tiene que ser un diagnóstico de descarte.

Entonces, ¿Cuál es la solución en el trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento?

En 2020, se publicó una guía de consenso de expertos argentinos. Este consenso establece tres opciones frente a un paciente que no responde al tratamiento: sustitución, combinación o potenciación de medicamentos.

  • Si no hay respuesta al tratamiento (disminución de los síntomas menor al 25%): Se recomienda sustituir el antidepresivo por otro con un mecanismo de acción diferente.

Dentro de los antidepresivos de primera línea se encuentran: citalopram, escitalopram, sertralina, venlafaxina, vortioxetina y agomelatina.

  • Si la respuesta al tratamiento es parcial (disminución de los síntomas entre un 25 y 50 %) o hay remisión parcial (respuesta mayor al 50 %, pero con síntomas subsindrómicos): Se puede optimizar el tratamiento llegando a la dosis máxima del antidepresivo, combinar con otro antidepresivo o potenciar el tratamiento con un medicamento de otra familia.

Las combinaciones que han mostrado mayor eficiencia son la de ISRS (escitalopram o sertralina) o ISRNS (venlafaxina o duloxetina) con mirtazapina, bupropión, trazodona o agomelatina.

En cuanto a la potenciación, la evidencia muestra que aripiprazol es el tratamiento potenciador más eficaz en la depresión resistente al tratamiento. Incluso, se ha demostrado que aripiprazol es más efectivo que la sustitución o combinación. Otro medicamento que se usa en la potenciación es el litio.

A modo de resumen, es fundamental lograr la clasificación de los distintos tipos de depresión y contar con biomarcadores inflamatorios para el pronóstico del tratamiento. Siempre se debe contar con las guías más actualizadas para realizar el tratamiento más eficaz. Las decisiones deben estar basadas en evidencia. Actualmente existen múltiples opciones de tratamiento y casi el 100 % de los pacientes remiten del trastorno depresivo. El Dr. Julian Bustin sostiene que, “lo peor que podemos hacer es perder la esperanza. Siempre existen opciones de tratamiento”.

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