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Las secuelas postagudas del síndrome respiratorio agudo grave causadas por el nuevo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), el virus que causa la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), pueden afectar no solo los pulmones, sino que puede comprometer sitios extrapulmonares como por ejemplo el sistema cardio-vascular. Algunos estudios han investigado los resultados cardiovasculares en la fase postaguda del CO-VID-19, sin embargo, la mayoría de estos estudios se limitaron a personas hospitalizadas (que represen-tan la minoría de las personas con COVID-19), y todos tuvieron un seguimiento de corta duración y una selección limitada de parámetros cardiovasculares.

Un estudio publicado el 7 de febrero de 2022, realizado por Yan Xie y colaboradores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, demostró que pacientes que transitaron la enfermedad COVID-19 tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares dentro del primer año después de la infección.

En dicho estudio se utilizaron las bases de datos nacionales de US Department of Veterans Affairs para crear una cohorte de 153.760 personas con COVID-19 y dos grupos control: una cohorte contemporánea que consta de 5.637.647 usuarios sin evidencia de infección por SARS-CoV-2 y una cohorte histórica (anterior a la pandemia de COVID-19) que consta de 5.859.411 no infectados con COVID-19 durante el año 2017, para estimar el riesgo y la carga durante un año, de enfermedades cardiovasculares. Los resultados mostraron que luego de los primeros 30 días de la infección, las personas con COVID-19 tienen un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, lo que abarca varias categorías, incluidos trastornos cerebro-vasculares, arritmias, cardiopatía isquémica y no isquémica, pericarditis, miocarditis, insuficiencia cardíaca y enfermedad tromboembólica. Estos riesgos fueron evidentes incluso entre las personas que no fueron hospitalizadas durante la fase aguda de la infección y aumentaron de forma gradual según el entorno de atención durante la fase aguda (no hospitalizados, hospitalizados e ingresados en cuidados intensivo). A su vez, los riesgos fueron independientes de la edad, la raza, el sexo y otros factores de riesgo como la obesidad, la hipertensión, la diabetes, la enfermedad renal crónica y la hiperlipidemia. Los riesgos de enfermedad cardiovascular también se evidenciaron en personas sin enfermedad cardiovascular previa a la exposición al COVID-19.

En base a los resultados, los autores proponen que las vías de atención de las personas que sobrevivieron al episodio agudo de COVID-19 deben incluir la atención a la salud y la enfermedad cardiovascular.

Ver artículo completo en: https://www.nature.com/articles/s41591-022-01689-3.pdf

Los estados depresivos tienen diferentes grados y condicionamiento genético. Las experiencias iniciales de vida de cada sujeto determinan muchas veces su vulnerabilidad depresiva. El ambiente en el cual el individuo se encuentra (estresores y motivos de angustia) también condicionan las modalidades, gravedades y recursos con los que las personas, sus allegados y profesionales de la salud mental cuentan para poder ayudarlo.

Existen depresiones con síntomas anímicos no depresivos tal como la ansiedad y depresiones con síntomas mixtos que a menudo tienen respuesta irregular a los antidepresivos por lo cual suelen requerirse antipsicóticos, estabilizadores y/o electroconvulsoterapia.

Hay distintos grupos de fármacos para el tratamiento de la depresión como son los Serotoninérgicos que actúan incrementando disponibilidad de serotonina (ISRS, Duales y Tricíclicos), los Catecolaminérgicos que inhiben la recaptación de noradrenalina y dopamina (Bupropion), y un grupo heterogéneo con acciones multirreceptoriales (Mirtazapina, Agomelatina y Vortioxetina).

El receptor 5-HT1A es el receptor presináptico somato dendrítico y es un “anti-antidepresivo”. Existieron varias estrategias para sortear este efecto; en la década del 90, se propuso el uso de Pindolol asociado a un antidepresivo para disminuir la latencia del efecto. Pindolol era en ese entonces el único fármaco con acción antagonista del receptor 5-HT1A, pero se observó que esta estrategia no era eficaz. Posteriormente, en la primera década de este siglo se desarrollaron 2 antidepresivos que intentaron solucionar esto agregándole a las acciones del aumento de la actividad serotoninérgica, una acción sobre 5HT1A sin bloquearlo en su totalidad. Así fue como se desarrolla la Vilazodona que es un antidepresivo con acción agonista parcial del 5-HT1A.

Vilazodona es un antidepresivo y tiene dos mecanismos de acción:

• Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS)
• Agonista parcial en los receptores de serotonina tipo 1A

Está indicado para el trastorno depresivo mayor en adultos y presenta un perfil farmacodinámico que constituye una promesa para el tratamiento de la depresión con ansiedad.

El Dr. Oscar L. Rillo, es un médico reumatólogo y osteólogo, jefe de la sección de Reumatología del Hospital General de Agudos “Dr. Ignacio Pirovano” de la ciudad de Buenos Aires, docente adscripto de Medicina Interna y director de la carrera de Médico Especialista de Reumatología en la Facultad de Medicina de la UBA, investigador principal en la Fundación Respirar de Buenos Aires, coordinador del Grupo de Estudio de la Osteoartritis del PANLAR, Maestro de la Reumatología Argentina y Panamericana y expresidente de la Asociación de Reumatología de la ciudad de Buenos Aires.
En esta oportunidad nos brinda una revisión actualizada sobre Piascledine 300 mg, cuya demostrada seguridad y eficacia clínica, forma farmacéutica y presentación, son aspectos fundamentales en la adherencia al tratamiento de la osteoartritis.

El tratamiento farmacológico de la osteoartritis (OA) se centra tradicionalmente en analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Sin embargo, los SYSADOA (“Symptomatic Slow Action Drugs for Osteoarthritis”) son un grupo de medicamentos novedosos que permiten ahorrar AINEs (y por lo tanto evitar los eventos adversos que estos conllevan) y por su perfil de seguridad pueden usarse por un tiempo más prolongado.

Dentro de los SYSADOA se encuentra Piascledine (= ExpASU por su casa matriz, Expansciencie), un insaponificable de aceite de soja y palta (ASU, por sus siglas en ingles “Unsaponifiables of Soy and Avocado”) con probada eficacia y seguridad, considerado un fármaco de acción prolongada en el tratamiento sintomático de la OA, comercializado en Francia desde 1992 y hasta la fecha vendido en más de 30 países.

En esta línea los SYSADOA son recomendados actualmente por toda las Guías y Consensos Internacionales:

– PANLAR (“Panamerican League of Associations for Rheumatology”): Los ASUs son de utilidad en la OA de rodilla y estudios recientes proporcionan evidencia de que pueden retrasar la progresión de la OA de cadera.

– ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal diseases): Los SYSADOA, entre ellos Piascledine, son recomendados para iniciar el tratamiento de la OA y cuando el paciente siente dolor se lo puede tratar con paracetamol.

– Guías OARSI (Osteoarthritis Research Society International): Los ASUs son considerados como Nutraceúticos y son recomendados como Nivel 3 en la OA de cadera o rodilla, en cualquier estadio y con cualquier comorbilidad asociada.

Piascledine

– Fue desarrollado como un medicamento y sus datos se elaboraron de conformidad con los requisitos reglamentarios en materia de fármaco: desde su descubrimiento hasta su aprobación paso por las etapas preclínicas (in vitro e in vivo), clínicas (en humanos), aprobación y registro.

– Se obtiene mediante un procedimiento patentando de fabricación ideal y original, la destilación molecular, en el cual se extraen los materiales fuentes de la palta (aguacate o avocado) y de la soja obteniéndose el aceite de palta y soja. A partir de 1/3 de insaponificable de palta (100 mg) y 2/3 de insaponificable de soja (200 mg) se obtienen las capsulas de Piascledine 300 mg.

A su vez, a diferencia de otros SYSADOA, Piascledine presenta grandes ventajas, algunas de las cuales ayudan a mejoran la adherencia al tratamiento:

– Las cápsulas de Piascledine son más chicas con respecto a las de otros laboratorios, lo que favorece la selección por parte de algunos usuarios.

– La pauta de dosificación de una cápsula diaria de Piascledine presenta una ventaja frente a otros medicamentos (por ej. condritin sulfato se administra de dos a tres veces por día).

– Piascledine tiene una composición única de 27 moléculas, entre ellas Esteroles, Tocoferoles, Escualeno, Alquilfuranos, Alquiltrioles, Alcanos alifáticos lineales, sustancias elementales tanto para la absorción de la molécula como para la acción antinflamatoria.

– ExpASU presenta un doble mecanismo de acción: condroestimulante y condroprotector actuando sobre las células involucradas en la fisiopatología de la OA. En el tratamiento con Piascledine ocurre una disminución de las colagenasas en los sinoviocitos, en los osteoblastos disminuye la fosfatasa alcalina así como los factores que tienen que ver con la degradación como son VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial) y MMP-13 (colagenasa 3); por el otro lado en los condrocitos aumenta el agrecán, el colágeno y el factor de crecimiento TGFβ1, y disminuyen todas las sustancias o pro mediadores de la inflamación como son óxido nítrico (NO), prostaglandina PGE2, interleuquinas 6 y 8 y MMP3 (estromelisina). Por todo esto, es el único producto que tiene acción sobre el anabolismo y el catabolismo de los condrocitos en la OA. En esta línea, ningún ASU es equivalente a Piascledine dentro de los 32 compuestos tipo ASU analizados en donde los compuestos alquilfuranos, alquilpolioles, citrostadienol, fracción I y fracción H que son específicos del insaponificable de palta de Piascledine.

Respecto a la eficacia clínica:

– En un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo a largo plazo, se demostró que el tratamiento con Piascledine 300 mg durante 6 meses produce una disminución significativa respecto al placebo del índice funcional de Lequesne (LFI), del dolor y de la discapacidad (función) en pacientes con OA de rodilla o cadera, que se mantiene durante dos meses postratamiento. A esto se conoce como “efecto de arrastre”, en donde al interrumpir el tratamiento (en un tratamiento no menor a 3 meses) el paciente aun sin tomar la medicación sigue mejorando. Respecto a los síntomas y al arrastre, Piascledine a los 6 meses mostro un 39% de éxito frente al 18% del placebo, y a los dos meses postratamiento un 48% vs 26 % respectivamente (Maheu E et al. 1998).

– Otro estudio prospectivo, controlado, aleatorizado, multinacional, multicéntrico, doble ciego de grupos paralelos tuvo como objetivo conocer si Piascledine 300 mg una vez al día, es tan eficaz como el condroitin sulfato 400 mg 3 veces por día. Se trataron a pacientes con OA primaria de rodilla durante 180 días (6 meses) con una fase de seguimiento de 2 meses. Los resultados demostraron que el WOMAC total y la escala de Lequesne disminuyeron a lo largo del tratamiento y que prácticamente no hubo diferencias entre los dos medicamentos. Es importante resaltan que en el caso de Piascledine las cápsulas se tomaron una vez por día, y el condroitin sulfato tres veces al día (Pavelka K et al. 2010).

– Respecto al efecto estructural de Piascledine, se realizó el estudio ERADIAS, el estudio más grande desde el punto de vista de radiología. Fue un ensayo aleatorizado, prospectivo, multicéntrico, doble ciego, placebo controlado, en donde se estudió el efecto del fármaco sobre la modificación de la estructura en la osteoartritis primaria de cadera. Se trato a los pacientes durante 3 años con Piascledine 300 mg/día o con placebo y su principal “endpoint” fue evaluar el ancho mínimo del espacio articular. Se demostró que los pacientes que utilizaron Piascledine tenían menor progresión radiológica a largo plazo, un 20% menos, respecto a los que utilizaron placebo (Maheu E et al. 2014).

– El resumen global de la eficacia sintomática de Piascledine se pudo observar en un metaanálisis de 4 estudios prospectivos, multicéntricos, aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo (Blotman 1997, Maheu 1998, Appelboom 2001, Lequesne 2002) en donde se analizó el tamaño del efecto (efecto “size”) para el dolor (EVA) y el índice de Lequesne (LFI). En todos los estudios se demostró que el EVA era 0,39 y el LFI 0,45. Si se toma en cuenta que un efecto “size” > 0.2 y casi próximo a 0.5 es un efecto medio, Piascledine se puede considerar muy importante y superior a otros SYSADOAS (Christensen R et al 2008).

– En otro metaanálisis más reciente en donde se tomaron los mismos estudios que el anterior, más el estudio de Maheu et al. 2014, se observó que el tratamiento con Piascledine produce tanto un efecto favorable en el EVA del dolor tanto de rodilla como para cadera (en menor medida) como un efecto favorable del LFI para la rodilla y la cadera (en menor medida) (Simental-Mendia M et al. 2019).

Es importante destacar que en todos los estudios mencionados anteriormente se observó que Piascledine producía muy pocas reacciones adversas, prácticamente sin diferencia contra el placebo; y que en la mayoría de los casos que ocurrieron efectos adversos estos eran de intensidad leve a moderada.

Resumiendo:

– En estudios preclínicos Piascledine ha demostrado que estimula la síntesis de cartílago y disminuye la degradación del mismo al tiempo que garantiza un efecto antiinflamatorio.

– En la OA, los estudios clínicos con Piascledine demostraron:

• Una eficacia sintomática prolongada (efecto de arrastre) tal y como actúan los SYSADOA.
• Una eficacia sintomática clínicamente relevante sobre el dolor y el deterioro funcional.
• Un efecto ahorrador de AINEs considerado como criterio de valoración principal en estudios clíni-cos.
• Un posible efecto modificador de la estructura durante 3 años.
• Un buen perfil de seguridad, incluso a largo plazo.

– Piascledine fue desarrollado como un fármaco, incluyendo una secuencia compleja de procesos de fabricación únicos y patentados que dan como resultado una composición única.

– La dosis de 300 mg al día en una capsula es la dosis optima y facilita la adherencia.

La Dra. Argelia Lara Solares, es médico cirujano con especialidad en Anestesiología. Es una reconocida especialista en el área del dolor, con una amplia formación académica y publicaciones internacionales.

En esta oportunidad, nos brinda una revisión actualizada sobre el dolor agudo y las opciones terapéuticas, con especial enfoque en el dexketoprofeno, un analgésico, antipirético y antiinflamatorio que pertenece a la clase de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).

El concepto de dolor es multidimensional. En 2020, la Asociación Internacional del estudio del Dolor (IASP) actualizó la información, definiendo al dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con, o similar a la asociada con, daño tisular real o potencial.

El dolor agudo es un mecanismo de alerta biológico que tiene una duración menor a 3 meses. Los AINEs han sido fundamentales en el tratamiento del dolor agudo. Dentro de esta clase, dexketoprofeno se considera un medicamento de primera elección en el tratamiento del dolor agudo de intensidad leve, moderada y severa. Las características farmacológicas y clínicas del dexketoprofeno, que a su vez representan grandes ventajas son:

• Versatilidad: se puede administrar por vía oral, intramuscular o intravenosa.
• Inicio más rápido del efecto analgésico: La concentración máxima y el efecto analgésico se alcanza dentro de los 30 minutos luego de la administración por vía oral, 20 minutos por vía intramuscular y de 5 a 10 minutos por vía intravenosa.
• Excelente balance del perfil eficacia y seguridad. En general requiere dosis menores frente a otros AINEs.
• Se puede combinar con opioides, lo que le confiere un efecto “ahorrador de opioide”. Debido a que es posible disminuir la dosis de opioide, se espera evitar efectos secundarios.

La evidencia sobre la eficacia y seguridad de dexketoprofeno es muy extensa. A continuación, se resumen algunos hallazgos:

Dismenorrea: En un estudio que involucró a pacientes mayores de 18 años con dismenorrea en servicio de urgencia, se demostró que tanto dexketoprofeno como paracetamol por vía intravenosa reducen significativamente el dolor, con una mejor puntuación en la escala analógica visual con dexketoprofeno (Serinken M, et al., Balkan Med J 2018:35:301-5). Otro estudio aleatorizado evalúo la eficacia de dexketoprofeno en distintas dosis y ketoprofeno frente a placebo en la dismenorrea. Los resultados mostraron que dexketoprofeno y ketoprofeno redujeron significativamente la intensidad del dolor dentro en comparación con placebo, con buena tolerabilidad (Ezcurdia M, et al., J Clin Pharmacol 1998:38(12Suppl)65-73).

Cólico renal: La eficacia analgésica y la seguridad de dexketoprofeno en comparación con metamizol se demostró en dos estudios que evaluaron la administración de ambos medicamentos por vía intramuscular e intravenosa. Los resultaros mostraron un alivio del dolor similar, pero el efecto analgésico fue más rápido con dexketoprofeno. (Sánchez-Carpena J, et al., Clin Drug Investig. 2003:23 (3):1:139-52); Eur J Clin Pharmacol 2007:63:751-60). En pacientes ingresados en urgencia por cólico renal, tanto dexketoprofeno (50 mg) como meperidina (100 mg) por vía intravenosa, redujeron significativamente el dolor, pero el efecto fue mayor con dexketoprofeno. (Ay MO, et al., Am J Ther 2014:21:296:303); en otro reporte dexketoprofeno ha mostrado eficacia similar a tenoxicam y lornoxicam con respecto a la reducción de las puntuaciones de dolor, destacando que el grupo de pacientes que recibió dexketoprofeno requirió menos analgesia de rescate (Cevik E, et al., Am J Emerg Med 2012;30;1486-90); resultados de eficacia similares se observaron en un estudio controlado aleatorizado, que comparó dexketoprofeno con paracetamol y fentanilo por vía intravenosa, sin embargo, la eficacia en el minuto 30 fue superior con dexketoprofeno. (Al B, et al., Am J Emerg Med 2018:Apr;36(4);571-576).

Dolor dental agudo – perioperatorio: El uso de dexketoprofeno oral previo a la intervención odontológica, redujo la gravedad del dolor posoperatorio inmediato, respecto a un grupo control, durante las 48 horas siguientes al procedimiento. (Esparza-Villalpando V, et al., J craniomaxillofac Surg 2016:Sep;44(9);1359-5); otro estudio comparó la eficacia pre y posoperatoria de dexketoprofeno en el control del dolor después de una cirugía molar. El efecto analgésico más temprano se obtuvo en el grupo preoperatorio.

Cefalea: Un metanálisis concluyo que dexketoprofeno mejora significativamente el dolor en el ataque agudo de migraña a partir de los 30 minutos de administrado (Karacabey S, et al., Pak Med Sci 2018;34(2):418-423); en un estudio comparativo, tanto metoclopramida, ibuprofeno y dexketoprofeno intravenoso mostraron eficacia para aliviar la migraña, pero el efecto fue más rápido y eficaz con dexketoprofeno (Yang B, et al., Medicine 2019;98:46). Además, se ha documentado una disminución significativa de los síntomas acompañantes de este cuadro clínico como son náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia, con el uso de dexketoprofeno.

Cuadros virales agudos: Por su acción analgésica, antipirética y antiinflamatoria, dexketoprofeno puede indicarse en el tratamiento sintomático del dolor y la fiebre. Si bien al inicio de la pandemia de COVID-19, la seguridad de algunos AINEs fue cuestionada, organismos como la OMS, FDA, EMA, NICE y CDC no han encontrado evidencia que demuestre que los AINEs empeoran la gravedad de los síntomas o aumenten la probabilidad de contraer la enfermedad. Más aún, los AINEs pueden prescribirse en el manejo sintomático de la reacción postvacunal.

Dolor en el paciente quirúrgico: En el tratamiento del dolor postoperatorio, el uso de dexketoprofeno con opiodes, disminuye significativamente el consumo de éstos; los resultados de un ensayo comparativo, mostraron que dexketoprofeno tiene una analgesia más efectiva que diclofenaco cuando se administró por vía intravenosa antes del término de la cirugía en colecistectomía laparoscópica (Anil A, et al., J Clin Anesth. 2016 Aug:32:127:33); en otro reporte de cirugía ortopédica mayor, dexketoprofeno por vía intramuscular proporcionó un efecto analgésico más rápido, potente y duradero que diclofenaco (Hanna M, et al., Curr Med Res Opin. 2019 Feb; 35(2):189-202).

Dolor postraumático y dolor lumbar: En el tratamiento del dolor musculoesquelético postraumatico, tanto dexketoprofeno como paracetamol intravenosos han demostrado tener eficacia analgésica, sin embargo, la analgesia fue superior con dexketoprofeno (Yilmax A. et al., Am J Emerg Med. 2019 May;37(5):902-908). En el tratamiento de dolor lumbar inespecífico, la administración de dexketoprofeno produjo una mejoría más rápida en la actividad física y retorno al trabajo en comparación con diclofenaco (Brzezinski K. et al., Ann Environ Med. 2013;Spec no 1:52-6).

Existen algunas recomendaciones especiales, advertencias, precauciones y contraindicaciones en el uso de dexketoprofeno. En pacientes de edad avanzada, y pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada, se recomienda una dosis diaria menor, mientras que no se puede utilizar en la insuficiencia hepática grave. Respecto a la insuficiencia renal, la dosis diaria debe reducirse en pacientes con insuficiencia renal leve y está contraindicado en los casos moderados o graves. Por otro lado, dexketoprofeno no se ha estudiado en niños y adolescentes, por lo que no debe emplearse en estas poblaciones. Este medicamento tampoco debe administrarse en casos de hipersensibilidad a cualquier AINE, en pacientes con úlcera péptica, hemorragia gastrointestinal o enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, trastornos hemorrágicos y de la coagulación o en conjunto con anticoagulantes, en la insuficiencia cardíaca y en el embarazo y la lactancia.

El Dr. Alexis Mussa, Médico Especialista en Psiquiatría y Farmacología, nos brinda una revisión sobre el rol del Divalproato de sodio en el tratamiento del trastorno bipolar, epilepsia y migraña.

El Divalproato de sodio es un medicamento que cuenta con décadas de estudio. Inicialmente fue aprobado como antiepiléptico en Francia en el año 1967, en Reino Unido en 1973 y en Estados Unidos en el año 1978. Posteriormente, fue aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos (FDA) en 1994 para el tratamiento del trastorno bipolar y en la profilaxis de las migrañas.

El Divalproato de sodio para administración por vía oral se encuentra disponibles en varias presentaciones farmacéuticas.
En la elección de la forma farmacéutica, un factor importante a tener en cuenta es que las formas orales de liberación controlada disminuyen el riesgo de toxicidad y el riesgo de síntomas intercurrentes. En la forma de liberación prolongada no hay afectación de la biodisponibilidad oral cuando se administra con comidas, y además disminuye la frecuencia de aparición de efectos gastrointestinales. Cuando se realizan cambios de presentaciones orales de liberación inmediata a prolongada deben realizarse ajustes de dosis que implican aumentar la dosis diaria.
En todo los casos, el control y evaluación del tratamiento con valproato de sodio incluye la dosificación en sangre de las concentraciones del medicamento.

Trastorno bipolar
Es un trastorno crónico recurrente caracterizado por fluctuaciones en el estado de ánimo y la energía. Se caracteriza por episodios de manía, hipomanía y episodios de depresión alternados o entrelazados.
El conocimiento actual de las estrategias farmacológicas y psicológicas es de suma importancia. Los medicamentos más usados para el tratamiento del trastorno bipolar son el litio, valproato de sodio, carbamazepina, lamotrigina y los antipsicóticos de segunda generación como aripiprazol, quetiapina, risperidona, olanzapina y ziprasidona.

A continuación, se resumen hallazgos de la evidencia clínica:

• La evidencia clínica ha demostrado que el Divalproato de sodio y el litio son significativamente más efectivos que el placebo para reducir la manía aguda (Bowden et al.,1994).
• Swann AC et al. en la investigación de la relación entre el número de episodios y la respuesta al tratamiento antimaníaco encontró una mala respuesta al litio pero una mejor respuesta al Di-valproato (Swann AC et al. Am J Psychiatry, 1999).
• También se ha observado que el Divalproato de sodio es eficaz y bien tolerado en el tratamiento de la depresión bipolar (Calabrese et al., 2008).
• La estrategia de dosis de carga de Divalproato es bien tolerada y conduce a un efecto antimaníaco más rápido en comparación con el tratamiento estándar con Divalproato, litio o placebo (Hirschfeld et al., J Clin Psyachiatry, 2003).
• Un metaanálisis que evalúo la utilidad clínica de varios agentes antimaníaco, mostró que en térmi-nos de eficacia el valproato es de primera línea tanto en monoterapia como en combinación con antipsicóticos atípicos. Además, la tolerabilidad es superior a la del litio, cuando estos medicamen-tos se combinan con antipsicóticos (GS Malhi, D. et al., 2009).
• El Divalproato ha demostrado superioridad frente al litio en la terapia de mantenimiento, tanto en la duración como en la mejora de los síntomas depresivos (Bowden et al., Arch Gen Psychia-try, 2000).
• Además, un metaanálisis evidencio la eficacia del valproato en el mantenimiento de todos los epi-sodios de estado de ánimo, especialmente en los estados mixtos (Cipriani et al., Cochrane Data-base Syst Rev, 2013).
• Basadas en datos de eficacia, experiencia clínica, datos de cohortes reales y la seguridad, las guías de CANMAT (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments) recomiendan al Divalproato como tratamiento de primera línea la terapia de mantenimiento del trastorno bipolar.

Otras indicaciones del divalproato de sodio
La epilepsia es un desorden cerebral crónico, causado por múltiples etiologías, caracterizado por crisis recurrentes, autolimitadas, debidas a un exceso de la excitabilidad neuronal o a un déficit en la inhibición. Se caracteriza por convulsiones recurrentes, que en ocasiones se acompañan de pérdida de conciencia y control de la función intestinal o vesical.

Una vez establecido el diagnóstico de epilepsia, el tratamiento farmacológico con medicamentos antiepilépticos debe iniciarse de acuerdo con el tipo de crisis y síndrome epiléptico, así como con su etiología. El valproato es recomendado como tratamiento farmacológico de primera línea como monoterapia y terapia adyuvante en el tratamiento de convulsiones parciales complejas y convulsiones de ausencia simples y complejas; así como también como terapia adyuvante en pacientes con múltiples tipos de crisis que incluyen crisis de ausencia

La migraña es un trastorno de dolor de cabeza primario incapacitante. Se manifiesta clínicamente como ataques recurrentes de dolor de cabeza con una variedad de síntomas acompañantes, y presenta cuatro fases (prodrómica, aura, dolor y resolución). El tratamiento farmacológico comprende tanto el tratamiento del dolor y la prevención de las crisis. Entre otros, el Divalproato de sodio oral forma parte de los medicamentos de primera línea en la profilaxis de las migrañas en adultos.