Pacientes con acné: Su tratamiento debería estar enfocado en obtener resultados sobre las lesiones y su calidad de vida
El Dr. Francisco Pérez Atamoros nos acompañó en el Latam Virtual Summit: Inmunidad Eje Terapéutico del Siglo XXI, abordando los datos actualizados del acné en relación a su etiología, fisiopatología, clasificación y guías para su manejo, así como del impacto psicosocial que representa, como los sucesos en depresión, ansiedad, fobia, exclusión social y acciones de discriminación como el bullying.
El acné no solo afecta a los adolescentes, sino también a los adultos, 40% de los cuales son mujeres mayores a 25 años, y 13% son hombres de esta franja etaria. También afecta a los recién nacidos por influencia hormonal de la madre.
Existe una gama muy grande para el tratamiento del acné. Este depende de la severidad del mismo: si es comedogénico, papulo-postuloso o nódulo-quístico. Los tratamientos orales se reservan para los casos más severos. Debido a que el acné es pluri-lesional, el tratamiento nunca consta de una monoterapia. Uno de los medicamentos más utilizado actualmente es la Isotetrinoina oral. Este es un medicamento muy potente con indicaciones muy específicas, como son el acné nódulo-quístico recidivante, acné inflamatorio cicatricial y el acné inflamatorio que no responde a tratamiento.
Al momento de tratar la autoestima del acné, centramos el concepto en tres puntos fundamentales:
- Calidad de vida en el paciente con acné;
- Calidad de vida durante el tratamiento del acné;
- Calidad de vida con secuelas del acné.
En varios estudios se ha demostrado como los pacientes con acné se sienten estigmatizados y menospreciados, por lo que comienzan con un alejamiento social. Los conceptos erróneos llevan a buscar ayuda tardíamente. Un tratamiento correcto y temprano tendrá un efecto contundente en el futuro de este paciente.
Un tratamiento inadecuado del mismo se asocia a alteraciones psicológicas de alto impacto tales como estrés, miedo, ansiedad, depresión, disfunciones sexuales, trastornos de fobia social, e incluso a pensamientos suicidas. La incidencia de suicidios es mayor en adolescentes con acné.
Esto se traslada en una afección de la autoestima, la vida de relación y la calidad de vida, dejando así cicatrices internas y externas.
En un acné bien diagnosticado y correctamente tratado, el promedio de mejoría es de 7 semanas con tratamiento convencional. El riesgo de crear cicatrices disminuye a la semana de iniciado el tratamiento, lo que demuestra la importancia de comenzar el tratamiento lo más temprano posible.
Las secuelas del acné incluyen manchas hiper e hipo pigmentadas, eritema difuso y localizado, y distintos tipos de cicatrices. Las secuelas psicológicas y psiquiátricas del acné incluyen falta de control de las emociones, falta de autoestima, y alteración de la vida de relación y social.
Por lo tanto, el manejo del paciente con acné debería estar enfocado en mejorar la adherencia al tratamiento y obtener resultados no solamente sobre lesiones, sino sobre la apariencia general y la calidad de vida del paciente.
Tratamiento de los síntomas, más que una opción para la recuperación del paciente
En el marco del Latam Virtual Summit Inmunidad Eje Terapéutico del Siglo XXI organizado por Megalabs tuvimos el privilegio de contar con la participación en vivo de forma exclusiva del Dr. Alexander Pérez, químico egresado de la Universidad Johann Wolfgang Goethe de Frankfurt, actualmente Gerente de Comunicación Médica en Engelhard, Alemania.
La pandemia del nuevo coronavirus, SARS-CoV-2 (COVID-19), ha puesto en manifiesto la importancia del médico acompañando al paciente en el curso de su enfermedad, sobre todo en aquellos casos en los que los tratamientos clásicos no son una opción y solo existen medidas de soporte.
A pesar de que los virus que causan infecciones de las vías respiratorias son muy heterogéneos, con distintas estrategias para entrar a la célula y causar daño, tienen siempre en común la activación de NFκB que dará como resultado el desarrollo de un proceso inflamatorio con síntomas como la tos.
NFκB es un factor de transcripción central que regula el proceso inflamatorio y se encuentra en el citoplasma de casi todas las células, en donde se encuentra inactivo. Cuando ocurre un disparador (como por ejemplo una infección, una señal inflamatoria) el mismo es activado y se desplaza al núcleo de la célula, en donde interactúa con el ADN y causa la expresión de diferentes proteínas, las cuales dependen del tipo celular. En este sentido, los macrófagos producen la expresión de IL-6 y TNF-α, mientras que células caliciformes producen la expresión de mucinas.
La IL-6 es un mensajero proinflamatorio del sistema inmunológico, producido y secretado por macrófagos, células T y otras, siendo una de sus funciones atraer células inmunes al sitio de inflamación.
En ciertas infecciones virales, como es el caso del COVID-19, ocurre una tormenta de citoquinas. La infección viral causa una producción aumentada de IL-6 por macrófagos, lo que hace que se recluten células inmunes adicionales como más macrófagos que a la vez producirán más IL-6, haciendo que esta interleuquina aumente exponencialmente. Es aquí en donde el sistema inmunológico comienza a causar daño, ya que niveles muy altos de IL-6 pueden causar síntomas muy severos e incluso mortales.
En base a esto, se ha probado que las propiedades antiinflamatorias de ciertos fármacos podrían tener efectos beneficiosos en ciertas enfermedades, en las que la atenuación de la reacción inmunológica tiende a ser beneficiosa. En esta línea, se ha demostrado que el tratamiento con dexametasona, potente antinflamatorio, fue eficaz en el tratamiento de casos severos de COVID-19.
Por otro lado, no menos importante, durante la pandemia no se han encontrado muchas estrategias para tratar los casos leves de COVID-19, y es en la búsqueda de estos tratamientos donde la Hedera helix juega un papel importante.
Se ha observado que fitoterapéuticos (FT) a base de extracto Hedera helix EA 575 (extracto que se encuentra en Abrilar®) reducen la expresión de IL-6 por macrófagos in vitro, demostrando así un efecto antiinflamatorio de dicho extracto. En esta misma línea, en un metaanálisis publicado en el 2020 que tuvo como objetivo encontrar FT con potencial tratamiento de COVID-19 leve, se evaluó la relación riesgo/beneficio de 39 medicinas herbolarias indicadas para el tratamiento de enfermedades respiratorias.
Los resultados demostraron que solo cinco, entre ellos la Hedera hélix, mostraron una relación riesgo/beneficios positiva y por lo tanto califican para un tratamiento de casos leves de COVID-19.
Siguiendo con esto, en infecciones virales en donde aún no se conoce el tratamiento específico contra el patógeno, situación que ocurre muy frecuentemente, se ha observado que tanto el tratamiento de los síntomas como el efecto placebo son fundamentales para su recuperación.
En pacientes con síntomas leves, se ha observado que la conversación médico-paciente (efecto placebo) tiene efectos beneficiosos para el tratamiento de la enfermedad. A su vez, la eficacia del efecto placebo fue evidenciada en un estudio clínico en donde pacientes con bronquitis aguda con tos recibieron Abrilar® (EA 575) o placebo.
Se observó que una semana después del tratamiento con Hedera helix la mayoría de los pacientes evaluaron al mismo como muy bueno o bueno, mientras que más del 50% de los pacientes que recibieron placebo se fueron conformes. Además de la evaluación subjetiva, se demostró que Abrilar® redujo significativamente el “Bronchitis Severtity Score (BSS)” en relación al placebo.
En base a todo esto es que se concluye que “no tomar acción, no es una opción”, siendo fundamental algún tipo de tratamiento. Por lo tanto, la acción del médico tiene gran efecto, ya sea a través de las palabras como de la medicación.
Dolor crónico: cambio de paradigma en el manejo del paciente
En el marco del Latam Virtual Summit Inmunidad Eje Terapéutico del Siglo XXI organizado por Megalabs tuvimos el privilegio de contar con la participación en vivo de la Dra. Irene Retamoso, diplomada en dolor y cuidados paliativos del adulto y en emergentología. Actual presidenta de la asociación uruguaya para el estudio del dolor.
El dolor crónico es muy diferente al dolor agudo. El dolor agudo es el dolor que nos avisa del daño y que tiene carácter adaptativo, mientas que el dolor crónico ya perdió su utilidad biológica y es una enfermedad por sí misma. Es una condición que se manifiesta con síntomas físicos, pero también produce múltiples consecuencias en la persona, como la disminución de la calidad de vida, alteración en todas las actividades, cambios en el estado de ánimo y alteraciones en el sueño.
La discapacidad asociada al dolor crónico musculoesquelético se ha visto que constituye la quinta parte de la discapacidad a nivel mundial.
Frente a un paciente con dolor crónico, se debe realizar una evaluación integral de la persona para entender qué le está sucediendo. Para ello se deben evaluar los aspectos biológicos, psicológicos, familiares, laborales y sociales y asistenciales:
Aspectos Biológicos:
Se debe evaluar si existe una patología de base más allá de considerar el dolor crónico como una entidad nosológica en sí mismo y determinar si el dolor tiene un componente predominantemente nociceptivo o neuropático y si existe sensibilización central.
Aspectos Psicológicos:
Muchas veces los aspectos psicológicos son los que determinan el cuadro clínico del paciente. Los pacientes que tienen ideas negativas en cuento a enfermedades y su futuro, tienen peor pronóstico. Es muy frecuente el antecedente de abuso, abandono o maltrato en la infancia en pacientes con dolor crónico.
El 50% de los pacientes con dolor persistente cumplen con criterios diagnósticos de depresión.
Aspectos Familiares:
Se debe indagar la actitud que toma la pareja o los hijos en cuanto al dolor ya que pueden estar jugando un importante papel en la perpetuación del dolor.
Aspectos Laborales y sociales:
La insatisfacción laboral, los conflictos o las demandas físicas laborales son factores que obstaculizan la rehabilitación de los pacientes con dolor.
Aspectos Asistenciales:
La indicación de exámenes paraclínicos de forma excesiva, la demora en obtener una consulta, los mensajes contradictorios entre los distintos profesionales y la realización de procedimientos invasivos de forma excesiva son aspectos que pueden contribuir a la perpetuación del dolor y sufrimiento.
Todos los pacientes en mayor o menor medida tienen alteración en todos los aspectos analizados. Esta es la multidimensionalidad del dolor crónico que conlleva a la necesidad de un abordaje interdisciplinario de la enfermedad. Es así como se plantea un cambio de paradigma para el paciente con dolor crónico: abandonar el paradigma biomédico tradicional de la causa única, que separa lo físico de lo psíquico hacia un paradigma con una visión más integrativa basada en la complejidad del ser humano, como una unidad biopsíquica compleja, planteando que todo lo que le acontece al ser humano es multicausal y las certezas pronósticas no existen.
Pandemias: en el futuro surgirán con más frecuencia, se propagarán más rápido y tendrán mayor impacto en la economía mundial
Convocados por IPBES (Plataforma Intergubernamental Científico-Normativa sobre Diversidad Biológica y Servicios de los Ecosistemas), los expertos coinciden en que escapar de la era de las pandemias es posible, pero esto requerirá un cambio radical en el enfoque para pasar de la reacción a la prevención.
Se estima que otros 1,7 millones de virus actualmente «no descubiertos» existen en mamíferos y aves, de los cuales hasta 827.000 podrían tener la capacidad de infectar a las personas.
“No hay un gran misterio sobre la causa de la pandemia de Covid19 o de cualquier pandemia moderna. Las mismas actividades humanas que impulsan el cambio climático y la pérdida de biodiversidad también generan riesgos de pandemia a través de sus impactos en nuestro medio ambiente”, dijo el Dr. Peter Daszak, presidente de EcoHealth Alliance y del taller de la IPBES.
“Cambios en la forma en que usamos el suelo, la expansión e intensificación de la agricultura, y el comercio, la producción y el consumo insostenibles perturban la naturaleza y aumentan el contacto entre la vida silvestre, el ganado, los patógenos y las personas.
Este es el camino que conduce hacia las pandemias», dijo el Dr. Daszak.
Síndrome post COVID-19, lo que le sigue a la tormenta inflamatoria
Mesa de discusión multidisciplinaria sobre la repercusión musculoesquelética de la infección por el virus SARS-CoV-2. Diagnóstico, tratamiento farmacológico y no farmacológico del dolor. Rehabilitación post Covid-19. Dr. Jose M. Aguilera y Dra. Débora Martineau
La infección por SARS -Cov-2 está asociada a un Síndrome Respiratorio Agudo con afección primaria del aparato respiratorio. Sin embargo tiene una afectación multiorgánica indirecta que tiene que ver con la respuesta inflamatoria y con la capacidad que tiene el virus de entrar en las diferentes células, a través de receptores que están presentes no solo en el tejido pulmonar.
La enfermedad puede ser leve a moderada en el 80 % de los casos y grave en el 20%. Existe un 6% de los pacientes graves que se presentan de forma crítica y un 14% que presentan enfermedad severa.
Existen diferentes cepas de este virus y variantes o mutaciones que puedan que desafían el manejo.
Debemos comprender que, en el patrón genético del virus, existe una gran homología entre las secuencias genéticas del SARS CoV-1 y SARS Cov-2 y gran similitud en el interactoma viral lo que quiere decir que pueden existir diferentes receptores a nivel celular que hacen posible, a partir de las proteasas, que el virus ingrese en las células, lo que depende también de la susceptibilidad genética individual.
El SARS-Cov-1 y SARS-Cov-2 ingresan a la célula a partir del receptor de Angiotensina 2, utilizando una serina proteasaTMPRRS2 (Proteasa Transmembrana Serina 2). Después de la unión, la escisión proteolítica de la proteína S viral por TMPRRS2, expone a una señal que permite la mezcla de membranas virales y humanas con la subsecuente liberación de ARN viral en el citoplasma lo que se traduce en un inicio de la replicación viral. Esta replicación lleva a afección de las funciones celulares y a apoptosis celular. Esta apoptosis lleva a disfunción tisular y a amplificación de la respuesta inflamatoria local.
En cuanto a las repercusiones musculoesqueléticas, los datos epidemiológicos de la pandemia SARS 2002-2004 identificaron mialgias, disfunción muscular, osteoporosis y osteonecrosis como secuelas comunes en formas moderadas y graves de la enfermedad.
En la etapa infecciosa se han informado mialgias que ocurren en una cuarta parte a la mitad de los pacientes con Covid-19.
Los pacientes que contrajeron infecciones por SARS moderadas a graves han presentado una carga musculoesquelética que incluye trastornos del musculoesquelético, neurológicos, óseos y articulares.
Las secuelas pueden atribuirse a varios aspectos como por ejemplo los tiempos prolongados de ventilación asistida, la pronación que genera problemas inflamatorios articulares y la propia actividad proinflamatoria viral. Todos estos factores llevan a una inflamación sistémica multiorgánica que aumenta la fragilidad muscular y ósea.
Hoy en día estamos frente a lo que se denomina Síndrome Post COVID. Existen signos tempranos de disfunción musculoesquelética en pacientes que se recuperan de la infección por Covid-19 y patologías musculoesqueléticas conocidas que se encontraron también en pacientes con SARS.
El virus impacta también en las articulaciones produciendo dolor, disminución de la calidad de los huesos, osteonecrosis y condrolisis, además de la afectación muscular que puede verse como atrofia, mialgia y fatiga.
Los pacientes retornan a la actividad laboral luego de 2-3 meses de inactividad, presentan disminución del tono y de la fuerza muscular, desmielinización neuronal y mialgias las cuales son un factor predictivo de la gravedad de la enfermedad.
El síndrome post Covid-19 implica que puede haber dolor muscular hasta en el 63% de los casos. Incluye también fatiga, disnea, dolor en el pecho, artralgias, alteraciones cognitivas y disminución en la calidad de vida.
Debido a lo anteriormente expresado el paciente debe iniciar una etapa de rehabilitación ya desde la etapa aguda de la enfermedad que se debe continuar en la etapa de secuela.
Manejo del Dolor Post COVID-19
Entendemos al Dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable desencadenada en respuesta a una amenaza actual o potencial a la integridad del cuerpo, por lo tanto, constituye un mecanismo de defensa, sin embargo, cuando el dolor agudo se transforma en crónico cualquier tipo de inflamación que estimula los nociceptores va a generar dolor.
El dolor agudo comienza con una estimulación periférica que si no es resuelta al cabo de 2 a 3 meses comienza la sensibilización central que genera una plastia en las células de la médula espinal o cambio, que por más que desaparezca la inflamación la respuesta dolorosa persiste.
En el caso del Covid-19 todo comienza con un proceso inflamatorio que activa a las células T y se liberan citoquinas de forma exagerada conocido como “tormenta de citoquinas “que se lleva a un aumento de células proinflamatorias que afectan múltiples órganos; pulmón, cerebro, tejido musculoesqueléticos entre otros.
A nivel musculoesquelético el dolor y la fatiga son consecuencia de hiperlactatemia debido a hipoxia tisular, acidosis y disminución de la síntesis de ATP.
El compromiso musculoesquelético post Covid-19 incluye: mialgia en un 80% de los casos, dolor de espalda 6,67%, debilidad muscular 1.67%, dolor facial muscular 1.67%.
La infección por COVID es neurotrópica por lo que lleva a afectación neurológica. La infección lleva a vasodilatación periférica, hipercapnia, metabolismo anaerobio, edema neuronal, tormenta de citoquinas y por ende a complicaciones neurológicas a largo plazo.
El compromiso neurológico se puede ver con la afección de: olfato 35%, gusto 35%, mialgias 19%, cefaleas 12%, dolor de espalda 10%, ACV3%, alteración de la conciencia 2%.
Los pacientes con Covid-19 tiene riesgo de desarrollar dolor crónico debido a:
- Riesgo alto de desarrollar dolor agudo por la propia inflamación y/o procedimientos a los cuales el paciente se enfrenta.
- Comorbilidades (artrosis de cadera, neuropatías, vasculopatías, etc.)
- Los pacientes que ingresan a terapia tienen un riesgo mayor de desarrollo de dolor crónico.
- La injuria neurológica (neurotrópica) predispone a la aparición del dolor crónico.
- La infección por Covid-19 lleva en muchos pacientes a un compromiso de la salud mental con el desarrollo muchas veces de un síndrome de estrés post traumático que también favorece el desarrollo de dolor crónico.
Para el abordaje del paciente con dolor crónico es necesaria la evaluación para así determinar el tipo de dolor, la severidad, discapacidad funcional y según las últimas guías, es necesario evaluar el dolor usando instrumentos de diagnóstico como el inventario rápido de dolor, cuestionario McGill entre otros.
A la hora de enfrentarnos a un paciente con dolor crónico importa: cuarentenas impuestas, aumento de la inactividad, problemas de la salud mental entre los que se destacan depresión y ansiedad, inmunosupresión (pacientes que venían recibiendo a causa de su dolor tratamiento inmunosupresor) y el exceso de imágenes.
Consideraciones del manejo Farmacológico del dolor
Primera Línea
Acetaminofén/Paracetamol: indicado en dolor musculoesquelético leve a moderado. musculoesquelético nociceptivo, actúa a nivel central, inhibe isoenzimas de la ciclooxigenasa central, modula sistema cannabinoide endógeno, activación de los receptores vaniloides subtipo 1. Debemos tener la precaución de la toxicidad hepática.
Otras opciones
AINES
En el tratamiento del dolor leve a moderado.
Tenemos 2 grandes grupos los no selectivos y los selectivos. En el primer grupo se encuentran el ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno que inhiben tanto la COX-1 como la COX-2. Tener en cuenta el impacto de la inhibición de la COX-1.
En el grupo de los selectivos tenemos a etoricoxib que bloquea específicamente la COX-2. Inhiben las prostaglandinas, pero persisten los riesgos cardiovasculares y renales.
AINES y dolor
Hoy en día la recomendación es la prescripción por períodos cortos e intermitentes, pero cuando la prescripción es solo por dolor crónico no se recomienda suspenderlos.
Opioides
Para tratar dolor moderado a severo tanto nociceptivo como neuropático se deben tener en cuenta los efectos secundarios que importan en relación con Covid-19. El efecto de los opioides en el sistema inmune depende del tipo de opioide de la dosis y de la inmunidad natural, los pacientes tolerantes a los opioides se han vinculado con el desarrollo de neumonía, los opioides inhiben la tos. El dolor severo tiene un efecto inmunosupresor.
Recomendación
Dolor agudo severo: Máximo 7 días de opioide de acción corta: tramadol, tapentadol, oxicodona vía oral.
Dolor crónico: Buprenorfina opioide de liberación prolongada, más difícilmente produce depresión respiratoria. Signos de bandera roja: letargo, náuseas y síntomas GI
Corticoides
Son inmunosupresores, asociados a mayor riesgo de infección sistémica y epidural.
Dosis efectivas para intervenciones puntuales como infiltraciones peridurales, pueden significar una alternativa para dolores articulares en pacientes con dolor severo en los que no se desea aumentar los opioides.
En Covid-19 la dosis a utilizar es la menor dosis efectiva del corticoide de depósito: metilprednisolona de 40 mg que es tan efectiva como usar 80 mg, triamcinolona 20 mg y la dexametasona 4 mg.
A la hora de hacer un procedimiento intervencionista hay que recordar que son procedimientos mínimamente invasivos, para tratar el dolor crónico o el agudo que se reagudizó. Ninguno de estos tratamientos es una emergencia.
En pacientes con dolor crónico hoy en día se debe incluir en el arsenal terapéutico a la terapia no farmacológica tal como lo es la terapia física, el electromagnetismo entre otros que ayudan al manejo y la recuperación de los pacientes en general no solo los que presentaron COVID-19.
Inflammaging y senescencia: la ciencia detrás del envejecimiento
En el marco del Latam Virtual Summit Inmunidad Eje Terapéutico del Siglo XXI organizado por Megalabs tuvimos el privilegio de contar con la participación en vivo de forma exclusiva del Dr. Luis Barbeito, pHD en Neurofarmacología (Collège de France, Francia).
El Dr. Luis Barbeito, Director del Laboratorio de Enfermedades Neurodegenerativas del Institut Pasteur de Montevideo, Uruguay, nos brinda una revisión sobre la senescencia celular como causa de inflamación sistémica asociada a la edad y al envejecimiento cerebral.
El envejecimiento es un proceso biológico, que se manifiesta por el deterioro de una serie de sistemas fisiológicos asociado con un aumento en la predisposición a padecer enfermedades.
Este proceso está caracterizado por la existencia de un estado proinflamatorio de bajo grado, crónico, y fisiológico conocido como inflammaging, que afecta progresivamente a todo el organismo. El inflammaging es multicausal y una de las principales causas es la senescencia celular.
La senescencia se define como un estado de detención de la proliferación celular. La acumulación progresiva de células senescentes en múltiples tejidos conduce a una serie de enfermedades. Dirigirse a estas células ofrece la posibilidad de prevenir o mejorar comorbilidades asociadas a la edad.
“A través de experimentos en animales, la ciencia ha mostrado que la remoción de las células senescentes del organismo retarda la disfunción celular y prolonga la vida de buena calidad.”
En este contexto, las células senescentes aportan una nueva dimensión al fenómeno del envejecimiento cerebral y al desarrollo de enfermedades tales como la enfermedad de Alzheimer. De acuerdo a esta hipótesis, el envejecimiento podría ser “reversible” y modificable. Se ha demostrado que, astrocitos y microglía senescentes se acumulan y contribuyen en el envejecimiento cerebral y en enfermedades neurodegenerativas. También hay evidencias que indican que las neuronas podrían desarrollar senescencia.
Hoy en día, el desafío de la medicina es la prevención y eliminación de células senescentes. En donde la metformina, rapamicina, los corticoides y los flavonoides parecen tener un rol importante.
Por otro lado, hay posibles tratamientos en desarrollo que apuntan a la eliminación de células senescentes para mitigar los efectos del envejecimiento. Los fármacos senolíticos han demostrado que es posible prolongar la sobrevida de buena calidad en animales.
Como conclusión se debe tener presente que, la acumulación progresiva de células senescentes en múltiples tejidos conduce a una serie de enfermedades relacionadas con la edad. Además de las potenciales terapias, el componente dietético, la suplementación con ácidos grasos omega 3, el ejercicio físico y el manejo del disturbio metabólico son fundamentales para el control de la inflamación sistémica.
La anticoagulación y su rol clave en el tratamiento de pacientes con COVID-19
El Dr. Juan Pablo Costabel nos acompañó en el Latam Virtual Summit: Inmunidad Eje Terapéutico del Siglo XXI, brindado una revisión sobre la respuesta inmuno-trombótica ante la infección por COVID-19, así como las formas de prevenirla.
Desde los primeros análisis histopatológicos realizados en China, se puede observar que en una infección por COVID-19, además de un gran estado inflamatorio, se desarrolla a nivel celular y de las pequeñas arteriolas, una microtrombosis mayor a la observada en otras formas de distrés respiratorio. La microtrombosis empieza a expresarse luego como macrotrombosis en anatomías patológicas y estudios angiotomográficos.
No se han encontrado grandes diferencias en el recuento de plaquetas de acuerdo a la gravedad y mortalidad del COVID-19. Por el contrario, se observaron diferencias en la concentración del Dímero D, la cual es más altas en condiciones severas de COVID-19.
“El Dímero D es uno de los factores que más acompaña” al fenómeno de la respuesta inmuno-trombótica. Agrega que “aquellos pacientes que fallecen tienen valores significativamente más altos de Dímero D, en relación a los pacientes que sobreviven a una forma grave de COVID-19”. El Dr Costabel afirma que esto da a pensar que los valores de Dímero D pueden ser un marcador del pronóstico de la enfermedad.
Los primeros estudios realizados en China mostraban que la utilización de Heparina se asociaba a una disminución de la mortalidad. Sin embargo, muy pocos conocen que los anticoagulantes directos también tienen poder antiinflamatorio.
“¿Por qué pensar en utilizar Apixaban? El Apixaban es el anticoagulante oral directo que ha logrado un equilibrio en la reducción de eventos trombóticos a nivel tromboembolia pulmonar y eventos hemorrágicos, que no han logrado el Rivaroxaban, Dabigatran o Edoxaban.”
Su administración dos veces diarias, con poca dependencia de la función renal (comúnmente afectada en pacientes por COVID y pacientes críticos), así como una alta biodisponibilidad oral, suman a estos beneficios.
Es por esto que no llama la atención que el grupo de Nueva York de Mount Sinai haya postulado un esquema de utilización de anticoagulación para pacientes con COVID 19 que requieren internación. En este protocolo, para los pacientes con COVID-19 severo se recomienda la administración de Apixaban o Enoxaparina en dosis de profilaxis, cuando los valores de Dímero D no son altos. En aquellos pacientes en cuidados intensivos y con valores de Dímero D elevados, el grupo plantea utilizar Enoxaparina cuando el clearence de creatinina tiene valores adecuados, y Apixaban cuando no es así.
El doctor enfatizó en que es importante estudiar lo que sucede con los pacientes que se externan luego de la internación por un cuadro grave a nivel pulmonar: “entendemos que estos pacientes en la vida real, en los próximos 30-45 días tienen un riesgo de nuevo evento trombótico significativamente alto.” También indica que estos pacientes necesitan “la utilización de profilaxis para evitar un evento trombótico” luego de la hospitalización.
Se resumen las siguientes pautas de tratamiento:
- En pacientes con alto riesgo trombótico y sin alto riesgo hemorrágico: Enoxaparina o Apixaban en dosis altas.
- En pacientes con alto riesgo trombótico y alto riesgo hemorrágico: Heparina no fraccionada ad-ministrada de forma hospitalizaría.
- En pacientes sin alto riesgo trombótico, pero que se encuentran internados: Enoxaparina o el Apixaban en dosis de profilaxis.
- En pacientes graves que fueron externados: continuar con tromboprofilaxis con Enoxaparina o con Apixaban, ambos en dosis profilácticas.
A modo de resumen, el Dr. Juan Pablo Costabel mantiene que “el sistema inmunológico y el sistema de la coagulación juegan un rol importante en las infecciones por COVID 19. La trombosis de la macro y de la micro vasculatura es un hecho que ocurre muy frecuentemente, y que ocurre más frecuentemente que en pacientes con otros tipos de patógenos. Los marcadores bioquímicos predicen la ocurrencia del evento trombótico. De esta manera la anticoagulación podría definitivamente jugar un rol en el tratamiento de esos pacientes.”
Probióticos: Fortaleciendo nuestra huella dactilar intestinal
En el marco del Latam Virtual Summit Inmunidad Eje Terapéutico del Siglo XXI organizado por Megalabs tuvimos el privilegio de contar con la participación en vivo de forma exclusiva del Dr. Juan Miguel Abdo, experto en Endoscopía Digestiva. Cuenta con más de 35 años de experiencia siendo un destacado Gastroenterólogo en diversas instituciones de prestigio como el Hospital Ángeles Acoxpa. Ha sido autor de múltiples publicaciones especializadas en Gastroenterología entre las que se destacan «Endoscopía Terapéutica» y «Patología Anorrectal», entre otras.
La microbiota del tracto digestivo humano es responsable de funciones sumamente importantes para la salud del huésped que lo alberga, conteniendo el 95% de las bacterias que viven dentro del cuerpo humano. La microbiota intestinal que se adquiere en el canal del parto, la cual se fortifica durante la lactancia y se diversifica a lo largo de la vida, depende del genotipo del huésped, el medio ambiente y la dieta. Es así, que nacemos con una microbiota única, similar a una huella dactilar, no compartiéndola con nadie más, que luego en la vida se altera por condiciones cognitivas como el estrés, el miedo y la ansiedad, el ejercicio, el medio ambiente, el consumo de fármacos, la interacción social y aspectos fundamentales como la genética o epigenética y la alimentación.
“La microbiota materna le otorga una huella digital al bebe, una huella única, nadie comparte una microbiota similar, pero durante la vida la genética, epigenética y la alimentación pueden modificarla, y es aquí donde probióticos y prebióticos juegan un rol fundamental”.
En condiciones normales, la microbiota está en equilibrio y presenta al menos tres grandes beneficios: resistencia a la colonización, inmunomodulación (ya que el 80% de la inmunidad total depende del intestino) y aporte nutricional. Sin embargo, algunos factores pueden alterar el equilibrio poblacional de esta microbiota, produciendo un cambio en la composición de las comunidades bacterianas habituales y en consecuencia, haciendo que el huésped sea más susceptible a ciertas enfermedades, incluidos varios trastornos autoinmunes.
Entre los factores más conocidos en interferir con la microbiota, se pueden mencionar el uso de antibióticos, los cambios en la dieta y el estilo de vida. Estas situaciones y la necesidad de restaurar los efectos beneficiosos de la microbiota o compensar sus fallas, es lo que llevó al desarrollo de técnicas de intervención en el ecosistema gastrointestinal, como es el uso de probióticos.
Los probióticos se definen como preparaciones farmacéuticas que contienen uno o más microorganismos vivos, que cuando se ingieren a cantidades adecuadas, ofrecen algún beneficio al ecosistema digestivo del huésped. Entre otras cosas, los probióticos inducen la producción de diferentes citocinas o quimiocinas, estimulan el sistema inmunológico aumentando la secreción de IgA, tanto a nivel local como sistémico.
Debido a sus fuertes efectos modulares sobre la microbiota del huésped, los probióticos son buenos candidato para la prevención y/o tratamiento de enfermedades. Se ha estudiado el potencial terapéutico de varias cepas de probióticos, solas o combinadas, en diversas enfermedades y en muchos casos los resultados son prometedores. Muchos de losensayos clínicos fueron realizados en pacientes en los cuales la homeostasis intestinal se había perdido, debido a patologías tales como diarrea infecciosa, diarrea asociada al uso de antibióticos, diarrea del viajero, síndrome del intestino irritable, enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerosa, pouchin, colitis diverticular), enfermedad celiaca, enfermedad por reflujo gastroesofágico, intolerancia a la lactosa, o debido al tratamiento concomitantes con antibióticos o inhibidores de la bomba de protones, entre otros.
Entre los probióticos más estudiados y comercializados hasta el momento se encuentran: cepas de bacilos de ácido láctico (Lactobacillus y Bifidobacterium), una cepa no patogénica de Escherichia coli (E. coli Nissle 1917), Clostridium butyricum, Streptococcus salivarius, Saccharomyces boulardil, y una combinación de Bifidobacterium breve, B longum, B infantis, Lactobaciullus acidophilus, L plantarum, L paracasei, L bulgaricus, Streprococcus thermophilus. También se encuentran en desarrollo cepas bacterianas que han sido modificadas genéticamente para secretar inmunomoduladores que tienen el potencial de influir favorablemente en el sistema inmunológico.
El objetivo de la suplementación con probióticos es entonces la recolonización microbiológica intestinal, la cual tiene un efecto antiinflamatorio, mejora la respuesta inmunológica, produce antibióticos propios y elimina las bacterias patógenas.
Debido a que cada probiótico tiene mecanismos de acción específicos, entre los cuales se destacan la producción de sustancias que inhiben o eliminan a los microorganismos patógenos, la estimulación del sistema inmune, la competencia con microorganismos patógenos por sitio de adhesión o fuente nutricional y/o inhibición de la producción o acción de toxinas bacterianas, es de suma importancia la selección de él o los probióticos adecuados para lograr una óptima respuesta terapéutica.
“Queremos ser el motor de la inmunoterapia, pero primero tenemos que controlar la pandemia”
En el marco del Latam Virtual Summit Inmunidad Eje Terapéutico del Siglo XXI organizado por Megalabs tuvimos el privilegio de contar con la participación en vivo de forma exclusiva del Dr. Sierk Poetting, COO de BioNTech, entrevistado por la periodista especializada en ciencia Nora Bär.
Conferencia con traducción al español.
Conferencia con audio original en inglés.
El Dr. Sierk Poetting, directivo de la compañía alemana que junto con Pfizer creó la primera vacuna de ARNm aprobada, anticipa la revolución que promueve esta tecnología para prevenir enfermedades infecciosas y tratar el cáncer.
Antes de la pandemia, BioNTech era una joven compañía alemana que trabajaba en tecnologías disruptivas contra el cáncer. Fundada en 2008 para desarrollar inmunoterapias de última generación, tenía alrededor de 300 empleados y sede en la ciudad de Mainz.
Hoy son 2300 y están produciendo dos mil millones de dosis anuales de Comirnaty, su vacuna contra el Covid-19, en asociación con el gigante farmacéutico Pfizer.
La primera inmunización contra el Covid-19 que obtuvo aprobación de emergencia de la FDA con una tecnología nunca antes utilizada emplea el “ARN mensajero” (ARNm), una molécula natural que copia datos del ADN y transporta esa información desde el núcleo de la célula hasta los ribosomas, la maquinaria molecular que “fabrica” proteínas en las células. Estas se elaboran de acuerdo con el plano de instrucciones que lleva el ARNm. En el caso de las vacunas contra el Covid-19, se les introduce la información de la proteína que se busca producir (Spike o S, la de las coronas del coronavirus) para que las células la fabriquen, se la muestren al sistema inmune, este a su vez aprenda a reconocerla y destruya el virus que la contiene al encontrarlo en el organismo. Para que el ARNm sintético no se degrade rápidamente, hay que optimizarlo y empaquetarlo con nanopartículas lipídicas.
“Si tuviéramos variantes, lo único que tenemos que hacer es cambiar la información y la vacuna muy probablemente funcionará igual de bien”, explica el físico doctorado en óptica cuántica Sierk Poetting, padre de cuatro hijos y CEO de BioNTech desde 2014.
Desde su casa en Múnich, esta semana Poetting fue el invitado estrella del evento virtual Latam Virtual Summit: Inmunidad, Eje Terapéutico del Siglo XXI, organizado por Megalabs y en el que participaron más de 20.000 médicos de América Latina.
“A comienzos de enero del año pasado, fue evidente que esto se iba a transformar en una pandemia –cuenta Poetting. A fines de ese mes empezamos la investigación y el desarrollo de una vacuna. Ya teníamos como 20 candidatas de ARNm testeadas y en febrero iniciamos la recolección de datos preclínicos. Después hicimos todo en paralelo. En marzo, empezamos a comprar los materiales y a instalar una red de producción. Al principio fabricábamos un gramo de ARNm por semana; ahora estamos hablando de varios kilos semanales. Tuvimos que multiplicar nuestra capacidad entre 500 y 1000 veces”.
Para el científico, lo extraordinario de la tecnología de ARNm es que permite programar el sistema inmune para tratar no solo enfermedades infecciosas, sino también muchas otras. “Por ejemplo, el cáncer –menciona–: como todos los tumores son diferentes, tenemos ensayos clínicos avanzados con vacunas incluso para un único paciente. Se usa el ARNm para codificar antígenos [sustancias que inducen la respuesta inmune]. Tomamos células tumorales de la biopsia, secuenciamos las mutaciones más significativas, podemos codificar hasta 20 de ellas en el ARNm y después lo injertamos en el organismo para que las detecte y destruya las células que las contienen. Es una vacuna ‘a medida‘. El sistema inmune, que no ve el cáncer, después de que es ‘presentado’ en este mRNA puede identificar y matar las células tumorales. Y lo bueno es que lo hace sin efectos adversos. Uno tiene fiebre, pero no pierde el pelo, no sufre toxicidad, es un tratamiento muy bien tolerado. También estamos trabajando en sida, tuberculosis e influenza. Queremos ser el motor de la inmunoterapia, pero antes que nada tenemos que controlar la pandemia”.
–Doctor Poetting, la vacuna de Moderna (también de ARNm) se diseñó en un fin de semana. Un mes más tarde las primeras muestras ya estaban siendo enviadas a los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos. Sin embargo, al final la de ustedes fue aprobada dos semanas antes. ¿Cómo hicieron? ¿Utilizaron la inteligencia artificial para acelerar el proceso de desarrollo?
–Nosotros empezamos alrededor de dos semanas más tarde. A fines de enero tuvimos esta discusión de cocina con los fundadores de BioNTech. La molécula en la que uno piensa enseguida para elaborar una vacuna es la proteína Spike. Elegirla y codificarla lleva apenas un par de días. Pero mientras nosotros veníamos enfocándonos en vacunas para el cáncer, ellos tenían más experiencia en enfermedades infecciosas y pudieron ir a los ensayos clínicos más rápido. Nosotros tuvimos que discutirlo con las autoridades regulatorias de Alemania. Era la primera vez que veían algo así y dudaron. Así que tuvimos que convencerlos con más datos antes de poder empezar. En ese sentido, fuimos casi igualmente rápidos que ellos para diseñar la vacuna, pero tardamos un poquito más para los datos clínicos. Todo lo que hacemos lo simulamos con inteligencia artificial y aprendizaje automático. sacamos conclusiones de los datos que tenemos antes de volcarlos a la planta de manufactura. Pero usamos ese tiempo para evaluar cuatro compuestos en el ensayo clínico. Decidimos qué candidato íbamos a probar el día antes de iniciarlo, lo cambiamos a último momento. Probablemente, eso nos dio un par de puntos porcentuales más de eficacia. También nos ayudó tener a Pfizer motorizando las pruebas clínicas. Nosotros aportamos la ciencia y Pfizer el escalado.
–La tecnología de ARNm venía ofreciendo grandes esperanzas desde hacía años, pero había tropezado con una serie de obstáculos. ¿Cómo lograron hacerla funcionar?
–Haca una década, hubo grandes fracasos y todo el mundo bajó los brazos, mientras nuestros fundadores [Uğur Şahin y Özlem Türeci] siempre estuvieron convencidos de que este era el camino. Hubo muchos pasos que tuvieron que ser optimizados y nos llevó literalmente 20 años poner a punto la última pieza. Esta experiencia nos ubicó en una posición ideal para luchar contra la pandemia. Era el momento preciso y estábamos preparados. Habíamos aprendido de las vacunas contra el cáncer.
–Se considera que esta es una revolución en el diseño de vacunas. ¿Piensan usar la misma tecnología para otra patologías, como el VIH, el Ébola, el dengue…?
–Lo grande del ARNm es que, si funciona, tenemos el proceso de producción ya desarrollado. Básicamente toda la capacidad que estamos construyendo ya está en su lugar para usarla para lo que uno quiera. Podrá haber diferencias minúsculas, pero el proceso principal es el mismo. Por eso, no estamos preocupados por las variantes, porque podemos diseñar una nueva vacuna muy rápido. Ahora podemos atacar enfermedades que no fueron controladas antes. Sí, queremos atacar el VIH, la tuberculosis. Podemos pensar en el dengue, la malaria… En algunas, no funcionará; pero si tenemos suerte, en otras muchas, sí.
–¿Están trabajando en una nueva versión de su actual vacuna? ¿Qué tan diferente sería?
–Estamos analizando las variantes en el laboratorio y, hasta ahora, la vacuna está funcionando con todas. En algunas actúa mejor que en otras, pero parece haber una muy buena protección. Por ahora no queremos diseñar una nueva vacuna. Si la comunidad científica decidiera que se necesita, podríamos hacerlo fácilmente.
–¿Será necesaria una tercera dosis?
–Los datos iniciales muestran que con el tiempo uno pierde algo de la respuesta inmune. Todavía no tenemos tanta información, porque recién llevamos unos meses de vacunación. Pensamos que tal vez después de un año, aproximadamente, se necesitará una dosis de refuerzo. La cuestión es qué tan grande deberá ser. Podría ser tan alta que no se necesitará otra hasta después de dos o tres años, pero a lo mejor habrá que refrescarla anualmente. No lo sabemos todavía, pero estamos preparándonos para fabricar dosis de refuerzo.
–¿Qué pasaría si una persona recibiera dos o tres vacunas diferentes? ¿Obtendría un mejor resultado?
–Los estudios iniciales indican que si uno recibe primero la de AstraZeneca (AZ), por ejemplo, y después la de BioNTech, obtiene una eficacia similar a la que otorgan dos dosis de Biontech. Eventualmente, muestra que la eficacia es más alta que un esquema puro de AZ. Parece que se pueden combinar vacunas.
IBSA continúa creciendo en Latinoamérica a través de un acuerdo de distribución con Megalabs en 18 países
A partir de finales de junio, gracias a un convenio firmado entre IBSA y Megalabs se comenzará a trabajar en la distribución de tres productos para el tratamiento de patologías osteoarticulares en 18 países de Latinoamérica.
Camila Reinoso Ituño, Desarrollo de Negocios Corporativos de la Línea Farma Tradicional de Megalabs indica que “Después de un año de intenso trabajo y fructíferos intercambios, este acuerdo de marketing exclusivo representa un hito importante para ambas compañías. El acuerdo permitirá a Megalabs continuar con su estrategia de expansión y llegar a varios millones de usuarios en la región”.
Luis Carlos Millán Rodríguez, Gerente Corporativo del Área Terapéutica de Megalabs agrega que “Este acuerdo con IBSA nos permite reforzar el portafolio de productos de Megalabs en la línea osteoarticular. También podremos distribuir más productos basados en tecnologías innovadoras y calidad europea, ofreciendo a los pacientes opciones de tratamiento de próxima generación.
Por más detalles, ver comunicado.
IBSA_Megalabs Agreement
