Declaración conjunta de la FDA y los CDC sobre la vacuna COVID-19 de Johnson & Johnson
https://www.cdc.gov/media/releases/2021/s0413-JJ-vaccine.html
Dra. Anne Schuchat, directora adjunta principal de los CDC
Dr. Peter Marks, director del Centro de Evaluación e Investigación Biológica de la FDA.
Hasta el 12 de abril [de 2021], se habían administrado más de 6,8 millones de dosis de la vacuna Johnson & Johnson (Janssen) en los EE. UU. Los CDC y la FDA están revisando los datos de seis casos notificados en EE. UU. de un tipo de coágulo sanguíneo raro y grave en personas después de recibir la vacuna J&J [contra COVID-19]. En estos casos, se observó un tipo de coágulo de sangre llamado trombosis del seno venoso cerebral (CVST) en combinación con niveles bajos de plaquetas en sangre (trombocitopenia). Los seis casos ocurrieron en mujeres de entre 18 y 48 años, y los síntomas se presentaron de 6 a 13 días después de la vacunación. El tratamiento de este tipo específico de coágulo de sangre es diferente del tratamiento que normalmente se administra. Por lo general, se usa un medicamento anticoagulante llamado heparina para tratar los coágulos de sangre. En este contexto, la administración de heparina puede ser peligrosa y es necesario administrar tratamientos alternativos.
Los CDC convocarán una reunión del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) el miércoles para revisar más a fondo estos casos y evaluar su importancia potencial. La FDA revisará ese análisis ya que también investiga estos casos. Hasta que se complete ese proceso, recomendamos una pausa en el uso de esta vacuna por precaución. Esto es importante, en parte, para garantizar que la comunidad de proveedores de atención médica conozca el potencial de estos eventos adversos y pueda planificar el reconocimiento y manejo adecuados debido al tratamiento único requerido con este tipo de coágulo sanguíneo.
En este momento, estos eventos adversos parecen ser extremadamente raros. La seguridad de la vacuna COVID-19 es una prioridad máxima para el gobierno federal, y tomamos muy en serio todos los informes de problemas de salud posteriores a la vacunación COVID-19. Las personas que hayan recibido la vacuna J&J y que desarrollen dolor de cabeza intenso, dolor abdominal, dolor en las piernas o dificultad para respirar dentro de las tres semanas posteriores a la vacunación deben comunicarse con su proveedor de atención médica. Se solicita a los proveedores de atención médica que notifiquen los eventos adversos al Sistema de notificación de eventos adversos de las vacunas en https://vaers.hhs.gov/reportevent.htm ícono externo.
Los CDC y la FDA brindarán información adicional y responderán preguntas más tarde hoy en una conferencia de prensa. Una grabación de esa llamada a los medios estará disponible en el canal de YouTube de la FDA.
Declaración conjunta de la FDA y los CDC
Todo sobre 'Coronavac', la vacuna de la farmacéutica china Sinovac que producirá 2.000 millones de dosis al año
La farmacéutica china Sinovac Biotech ha anunciado este viernes que duplicará la producción de su vacuna contra la Covid-19 hasta llegar a los 2.000 millones de dosis anuales. La vacuna, llamada ‘CoronaVac’, se está administrando ya en más de 20 países de todo el mundo; entre ellos China que, aparte de CoronaVac, ha autorizado la inoculación con otras tres vacunas (dos de Sinopharm y una de Cansino) y ya lleva inyectadas en torno a 80 millones de dosis entre sus habitantes.
Aunque todavía no ha sido autorizada ni por la Organización Mundial de la Salud (OMS) ni por la Agencia Europea del Medicamento (EMA), ambos organismos están revisando la efectividad y seguridad de esta vacuna para iniciar el proceso de aprobación.
“No podemos decir que cuatro vacunas sean suficientes, nuestro trabajo es asegurar que haya la mayor cantidad posible de vacunas disponibles para los ciudadanos”, dijo Emer Cooke, la directora de la Agencia Europea del Medicamento. Por eso en la sede de la agencia, en Amsterdam, se analiza ya la eficacia de la vacuna rusa, la Sputnik V y en breve se espera hacer lo propio con la china. Al 2 de abril, CoronaVac’ no se encuentra en el listado de vacunas contra COVID-19 en evaluación por la Agencia Europea del Medicamento
La portavoz de la OMS, Margaret Harris aseguró a principios de marzo que la idea de la OMS es decidir “en un par de semanas” si se empieza a evaluar la eficacia de ese producto. Más recientemente, este miércoles el presidente del Grupo de Expertos para Asesoramiento Estratégico de la OMS (SAGE), el mexicano Alejandro Cravioto, aseguró que las dos vacunas chinas que se están analizando -Sinovac y Sinopharm- «tienen niveles de eficacia compatibles con los requisitos de la OMS», por lo que podrían recomendar su uso de emergencia en este mes de abril.
Cómo funciona CoronaVac
Básicamente, lo que hace es enseñar al sistema inmunitario a fabricar anticuerpos contra el virus SARS-CoV-2, inyectando un virus inactivado en el organismo. Se trata de un mecanismo tradicional usado durante décadas en la elaboración de otras vacunas, como las de la polio, la rabia o la hepatitis A.
En este caso concreto, los investigadores cultivaron el coronavirus en células vero (riñón de mono). Posteriormente el virus se inactiva mediante el empleo de betapropiolactona, se extrae de las células de cultivo y se le añade hidróxido de aluminio como coadyuvante, es decir, para estimular la respuesta inmune del organismo. El virus inactivado se inyecta en el paciente en dos dosis, para que genere los anticuerpos contra Covid-19. Las proteinas virales deben ser identificadas primero por las células dendríticas, las cuales migran luego a los ganglios linfáticos donde presentan el antígeno a los linfocitos T.
Eficacia
En un estudio de fase 1 / 2 de rango de dosis llevado a cabo en China se informó que un 92 % de los sujetos que recibieron la dosis de 3ug mostraron seroconversión para la aparición de anticuerpos neutralizantes contra la proteína S del virus https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33217362/
Se han llevado a cabo diversos estudios clínicos de fase 3 con Coronavac, los cuales han demostrado tasas de efectividad distintas. No se dispone de publicaciones en revistas arbitradas de estos estudios de fase 3.
Por esta razón, la información que se presenta a continuación resume datos que se han hecho públicos a través de la prensa.
En un estudio desarrollado en Brasil, comunicado e enero, tras informar inicialmente un 78% de efectividad, los investigadores bajaron el porcentaje en enero hasta un 50,38% al incluir también a más participantes. Se informó un 100% de eficac ia para prevenir casos severos a graves de COVID-19, 78% para prevenir casos eves y 50.4 para prevenir “casos muy leves”. Por otro lado, los datos preliminares en Indonesia le daban un 65,3%. Hay que tener en cuenta que la OMS exige una tasa mínima del 50% para dar el visto bueno a las vacunas, motivo por el cual se está llevando a cabo una revisión exhaustiva para concretar una cifra definitiva de eficacia antes de aprobarla.
Un estudio finalizado en Turquía en 11.308 sujetos y divulgado a comienzos marzo demostró tener una eficacia del 83,5% para evitar contagios y del 100% a la hora de prevenir hospitalizaciones y muertes por el coronavirus. Aunque este porcentaje sigue siendo alto, es menor al anunciado en diciembre por el ministro de Sanidad turco, Fahrettin Koca, que contempló una eficacia de la vacuna del 91,25%. Así, reducían la tasa de efectividad tras ampliar el número de voluntarios en la tercera fase de los ensayos clínicos (de 1.322 voluntarios a 11.308).
En un estudio llevado a cabo en Chile e informado a fines de marzo por la Universidad Católica, en 2000 voluntarios sanos, se evaluó la respuesta inmune en un subgrupo de los voluntarios que recibieron vacuna o placebo. Los resultados indican que 14 días después de la primera dosis, se observa aumento de anticuerpos contra la proteína S de SARS-CoV-2, la proteína que permite la unión del virus a las células humanas, sólo en algo menos de la mitad de los sujetos vacunados. Sin embargo, dos semanas después de la segunda dosis se observó presencia de anticuerpos en el 90% de los vacunados. Además, se observó que estos anticuerpos presentes después de la segunda dosis tienen capacidad neutralizante, es decir, impedirían el ingreso del virus a las células humanas. El informe que realizaron los científicos chilenos indica que «catorce días después de la segunda dosis, se observa presencia de anticuerpos en el 90% de las personas recluta-das con la vacuna CoronaVac de Sinovac». El informe indica que estos resultados se presen-taron cuando a las personas se les aplicó el esquema de vacunación de 14 días entre dosis. Además, el equipo de investigadores detectó que CoronaVac induce células que son específicas para múltiples componentes del virus.
Eficacia sobre las variantes del virus
Según el Instituto Butantan -que desarrolla la vacuna junto con el laboratorio chino Sinovac- CoronaVac es eficaz frente a las variantes británica, sudafricana y brasileña.
Así lo aseguró el pasado 11 de marzo el director del Instituto, Dimas Covas, quien anteriormente ya había anunciado la eficacia contra las de Reino Unido y Sudáfrica. «Ya sabíamos que los anticuerpos producidos por la vacuna del Instituto Butantan eran eficaces contra las variantes británica y sudafricana. Ahora, el estudio realizado en asociación con la USP demuestra que la vacuna también es eficaz contra las variantes P.1 y P.2. Por lo tanto, estamos ante una vacuna que es eficaz para proteger contra las variantes que están circulando en este momento», aseguró en declaraciones a los medios recogidas por la agencia de noticias del gobierno brasileño.
Cómo actúa Sinovac frente a las nuevas variantes del COVID-19
La vacuna desarrollada por la farmacéutica china aún está en estudio, aunque algunos estudios del Instituto Butantan de San Paulo han entregado datos sobre su utilidad.
La vacuna CoronaVac contra el coronavirus desarrollada por la farmacéutica Sinovac Biotech es la más usada en Chile, Uruguay, Dominicana y varios países de Latinoamérica, por lo que su efectividad frente al SARS-CoV2 es motivo de interés y también genera interés frente a las distintas variantes “de preocupación” del COVID-19 está siendo analizada.
Hasta el momento, la Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene al menos tres VOCs (Variants of Concern) identificadas, las que a diferencia de las que circulan en la mayoría del mundo podrían tener una mayor contagiosidad, generarían cuadros más graves de enfermedad y, posiblemente, evadirían el efecto de las vacunas.
La variante B.1.1.7. de Reino Unido, la P1 de Brasil y la B.1.351 (501.V2) de Sudáfrica son parte de este grupo de mutaciones en el genoma viral del virus.
La variante B.1.1.7. fue la primera que desató las alertas en todo el mundo. Su aparición estuvo directamente asociada al aumento de casos en Reino Unido, país que tuvo que entrar a una cuarentena total a inicios de 2021.
Inicialmente, se informó que la variante era más contagiosa, pero no implicaría un aumento en la mortalidad de los pacientes. Una vez superada la gran ola de infecciones, las autoridades británicas aseguraron que la nueva forma del virus sí implicó un incremento en el total de fallecimientos.
El 10 de marzo, el gobernador del estado de Sao Paulo, Joao Doria, quien lideró junto con el Instituto Butantan las pruebas de Coronavac, aseguró que la vacuna “tiene una alta eficacia” en esta variante. Más allá de este anuncio público, aún no se ha entregado un estudio completo a través de una investigación en una revista científica.
Variante brasileña
La variante P.1 es, tal vez, la que más preocupación está generando en el mundo.
Surgida en el estado de Amazonas, está aparentemente asociada no sólo a una mayor contagiosidad, sino que también a una mayor reinfección de los pacientes.
Esta forma del SARS-CoV-2 se ha expandido a prácticamente todos los países de Sudamérica. Por lo mismo, existe una preocupación sobre la utilidad de la vacuna de Sinovac cotra P.2 , que se ha administrado en el propio Brasil, además de Chile, Colombia y Uruguay.
Los primeros informes entregados por expertos fueron poco prometedores. Un reporte de investigadores de Brasil, Estados Unidos y de Reino Unido, que fue enviado a la revista The Lancet -y que aún está a la espera de la revisión de pares- aseguró que no se logró neutralizar eficazmente la P.1 en plasma de pacientes vacunados con CoronaVac.
Sin embargo, los encargados del Institurto Butantan en Brasil refutaron inmediatamente y aseguraron que la vacuna Sinovac sí era eficaz con todas las variantes, incluyendo la P1. Sus afirmaciones se basaron principalmente en la composición del fármaco, que está desarrollado con una tecnología “tradicional” a diferencia de otras fórmulas como Pfizer o AstraZeneca, que usan extractos del virus.
“Las vacunas compuestas por virus inactivados, como las producidas por el Instituto Butantan (CoronaVac), tienen todas las partes del virus. Esto puede generar una respuesta inmune más completa en comparación con otras vacunas que usan solo una parte de la proteína Spike (proteína que usa el coronavirus para infectar células). La vacuna inactivada de Butantan logra tener una proteína Spike completa”, señaló un informe.
En marzo se informó de la existencia de un estudio preliminar que entregaría pruebas de esto, el que aún no ha salido a la luz.
Variante sudafricana
De todas las variantes investigadas, la B.1.351 (501.V2) ha sido calificada como una de las “peores”. Detectada en diciembre de 2020, está directamente asociada al aumento de casos de COVID-19 en Sudáfrica, el país más afectado por la pandemia en el continente africano.
Sus efectos en las vacunas son directos, a tal nivel que la farmacéutica AstraZeneca tuvo que suspender la entregada de dosis a la nación, luego que se detectara que su fórmula -basada en un vector viral no replicante (adenovirus de chimpancé)- tenía una eficacia bajo el umbral de lo necesario para proteger a la población.
El Instituto Butantan señaló que, al igual que con la B.1.1.7. y P1, la vacuna de Sinovac sí es eficaz contra esta variante debido a que posee el virus completo de forma inactivada.
A diferencia de las otras dos variantes de preocupación, la sudafricana no se ha extendido en Sudamérica, por lo que gran parte del interés se ha centrado en la británica y brasileña.
Dosis y conservación
La pauta completa cuenta con un total de dos dosis de 3 ug cada una, que deben inocularse con una diferencia de entre 28 y 35 días (en el estudio chileno mencionado más arriba se empleó una pauta de administración de 14 días entre dosis). Es a los 14 días tras la segunda inyección cuando se adquiere la inmunidad.
La vacuna Coronavac presenta la ventaja de que no necesita ultracongelación, lo que facilita su transporte a cualquier país y especialmente en Latinoamérica. Concretamente, requiere de temperaturas de 2-8 grados para su conservación.
Seguridad
Como ocurre en general con las demás vacunas contra COVID-19, la vacuna Coronavac produce dolor en el lugar de la inyección, fatiga y dolor de cabeza. Asimismo, pueden darse casos de náuseas, diarrea, mialgia, escalofríos, pérdida de apetito, tos, artralgia, prurito, rinorrea y congestión nasal. No se han informado eventos adversos serios o que requiriesen hospitalización.
Hasta ahora, la vacuna de Sinovac recibió la aprobación de uso de emergencia o autorización de comercialización en más de 30 países; aunque de momento se está administrando en unos 20, incluida China.
Se está utilizando en países de Latinoamérica (Uruguay, México, Chile, Colombia, República Dominicana, Brasil, Ecuador, El Salvador), pero otros países como Turquía, Ucrania, Malasia o Filipinas también están inmunizando a su población con este suero.
Referencias
Emer Cooke (Agencia Europa del Medicamento): «No distinguimos vacunas por su origen, sino por su eficacia»
https://www.rtve.es/noticias/20210305/cooke-no-distinguimos-vacunas-origen-sino-eficacia/2080559.shtml
EMA: Covid-19 vaccines under evaluation
https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/overview/public-health-threats/coronavirus-disease-covid-19/treatments-vaccines/vaccines-covid-19/covid-19-vaccines-under-evaluation
Sinovac vaccine works on UK, South African variants – Brazil institute
https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-brazil/sinovac-vaccine-works-on-uk-south-african-variants-brazil-institute-idUSKBN2AH2H0
Coronavac es eficaz contra la variante P1.
https://www.reuters.com/article/salud-coronavirus-brasil-sinovac-biotech-idESKBN2B10JJ
como actua coronavac
Los Centros para el Control de Enfermedades de EE.UU. actualizan sus recomendaciones para viajes domésticos e internacionales
Los CDC dicen que viajar es seguro para las personas completamente vacunadas, pero se opone a los viajes que no son esenciales
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades han actualizado su guía de viaje para personas completamente vacunadas, eliminando ciertos requisitos de prueba y auto cuarentena y recomendando precauciones tales como usar una máscara y evitar multitudes. Pero los funcionarios de salud continúan desalentando los viajes no esenciales, citando un aumento sostenido de casos y hospitalizaciones.
El CDC actualizó su sitio web el viernes 2 de abril para reflejar la evidencia científica más reciente, escribiendo que «las personas que están completamente vacunadas con una vacuna autorizada por la FDA pueden viajar de manera segura dentro de los Estados Unidos».
El anuncio se produce menos de un mes después de que los CDC publicaran por primera vez una guía actualizada sobre reuniones para personas completamente vacunadas, que describió como un «primer paso» para regresar a las actividades cotidianas.
El CDC considera que una persona está completamente vacunada dos semanas después de recibir la última dosis de la vacuna. Esas personas ya no necesitarán hacerse la prueba antes o después del viaje, a menos que su destino lo requiera, y no es necesario que se pongan en cuarentena al regresar.
La nueva guía significa, por ejemplo, que los abuelos completamente vacunados pueden volar para visitar a sus nietos sanos sin hacerse una prueba de COVID-19 o ponerse en cuarentena, siempre y cuando sigan otras medidas recomendadas mientras viajan, según la directora de los CDC, Rochelle Walensky.
Tales medidas incluyen usar una máscara sobre la nariz y la boca, mantenerse a 2 metros de los demás y lavarse las manos con frecuencia. Se requieren máscaras en todos los aviones que viajan hacia, dentro o fuera de los EE. UU., según una orden ejecutiva emitida por el presidente Biden.
Pero Walensky, hablando en una sesión informativa del Equipo de Respuesta COVID-19 de la Casa Blanca el viernes, no obstante, desalentó todos los viajes no esenciales, citando un aumento continuo en el promedio semanal de casos y hospitalizaciones.
«Si bien creemos que las personas completamente vacunadas pueden viajar con un riesgo bajo para ellos mismos, los CDC no recomiendan viajar en este momento debido al creciente número de casos», dijo Walensky.
Dijo que si bien las personas vacunadas pueden hacer más cosas de manera segura, la mayoría de los estadounidenses aún no están completamente vacunados. Aquellos que no lo sean deben tener una prueba negativa entre 1 y 3 días antes de viajar, según la guía de los CDC. Deben hacerse la prueba entre 3 y 5 días después de su regreso y ponerse en cuarentena durante 7 días, o ponerse en cuarentena durante 10 días sin prueba.
Walensky dijo el lunes que ahora hay más viajes que durante la pandemia, incluidas las vacaciones de invierno. Reconoció que la gente ha estado buscando escaparse durante las vacaciones de primavera o aprovechar lo que perciben como una «escasez relativa de casos», y dijo que el país estaba experimentando un repunte en los casos como resultado.
«Lo que es diferente esta vez es que realmente tenemos el poder de hacerlo con el aumento de la vacunación», dijo. «Y eso será mucho más lento si también tenemos que lidiar con otro aumento».
Estados Unidos ya está experimentando un repunte en los viajes nacionales, y muchos estadounidenses están buscando reservar viajes en los próximos meses en lo que los expertos describieron como una señal de «clara demanda reprimida de viajes».
A medida que ha aumentado el suministro de dosis de COVID-19 en el país, también lo ha hecho el objetivo del presidente Biden para el número de vacunaciones durante sus primeros 100 días, duplicando el objetivo a 200 millones para fines de este mes. Muchos estados ya han ampliado la elegibilidad a todos los adultos o están programando hacerlo en las próximas semanas, mucho antes de la fecha límite del 1 de mayo.
El 16,9% de la población de EE. UU. está completamente vacunada y el 30% ha recibido al menos una dosis. Los investigadores estiman que entre el 70% y el 85% del país necesitaría tener inmunidad para que COVID-19 deje de propagarse por las comunidades.
Siguen existiendo restricciones para viajes internacionales
Los CDC no están levantando las restricciones de viaje que impiden la entrada de la mayoría de ciudadanos no estadounidenses de lugares como China, Brasil, Sudáfrica y partes de Europa. Seguirá exigiendo que los pasajeros de aerolíneas que ingresen a los EE. UU. se realicen una prueba dentro de los tres días posteriores a su salida y muestren prueba de un resultado negativo antes de abordar.
La industria de viajes ha estado presionando para que se ponga fin a algunas de estas restricciones. Un grupo de 26 organizaciones envió una carta al zar del COVID-19 de la Casa Blanca, Jeffrey Zients, instando al gobierno federal a “asociarse con nosotros para desarrollar, antes del 1 de mayo de 2021, una hoja de ruta basada en riesgos y basada en datos para rescindir las restricciones de viajes internacionales entrantes».
«Para ser claros, en este momento, no apoyamos la eliminación o flexibilización de las protecciones básicas de salud pública, como el mandato de máscara universal, el requisito de pruebas internacionales entrantes, el distanciamiento físico u otras medidas que han hecho que los viajes sean más seguros y han reducido la transmisión del virus» escribieron. «Sin embargo, los datos y la ciencia demuestran que ahora se han implementado las medidas de salud pública adecuadas para mitigar eficazmente el riesgo y permitir la eliminación segura de las restricciones de entrada».
Los viajes y el turismo han sufrido un impacto considerable debido a la pandemia y los grupos de la industria turística señalaron que los viajes de extranjeros a los EE. UU. disminuyeron en un 81% en 2020, lo que provocó pérdidas de miles de millones de dólares. Si no se levantan las prohibiciones de viajes internacionales, la Asociación de Viajes de EE. UU. estima que no se restablecerán alrededor de 1,1 millones de empleos estadounidenses y se perderán miles de millones en gastos para fin de año.
«Afortunadamente, se ha avanzado lo suficiente en el frente de la salud que parece posible un repunte para los viajes de placer nacionales este año, pero eso solo no hará el trabajo», dijo Roger Dow, presidente y director ejecutivo de la asociación, en un comunicado. «La recuperación total de los viajes dependerá de la reapertura de los mercados internacionales y también debemos enfrentar el desafío de reactivar los viajes de negocios».
GUIAS DE LOS CDC
Viajes nacionales durante COVID-19
Información actualizada para viajeros.
Recomendaciones de viajes nacionales (dentro de los Estados Unidos) para personas totalmente vacunadas
- Los viajeros completamente vacunados tienen menos probabilidades de contraer y transmitir COVID-19.
- Las personas que están completamente vacunadas con una vacuna autorizada por la FDA pueden viajar de manera segura dentro de los Estados Unidos:
- Los viajeros completamente vacunados no necesitan hacerse la prueba antes o después del viaje a menos que su destino así lo requiera.
- Los viajeros completamente vacunados no necesitan auto-cuarentena.
- Los viajeros completamente vacunados deben seguir las recomendaciones de los CDC para viajar de manera segura, que incluyen:
- Use una mascarilla sobre su nariz y boca
- Manténgase a 6 pies de los demás y evite las multitudes
- Lávese las manos con frecuencia o use un desinfectante para manos
Los CDC recomiendan retrasar el viaje hasta que esté completamente vacunado, porque viajar aumenta sus posibilidades de contraer y propagar COVID-19. Si no está completamente vacunado y debe viajar, siga las recomendaciones de los CDC para las personas no vacunadas.
Los CDC actualizarán estas recomendaciones a medida que se vacunen más personas, a medida que cambien las tasas de COVID-19 y a medida que se disponga de evidencia científica adicional.
Esta guía se aplica a los viajes dentro de los Estados Unidos y los territorios de los EE. UU.
Información actualizada para viajeros.
Recomendaciones de viajes internacionales para personas totalmente vacunadas
Los viajeros completamente vacunados tienen menos probabilidades de contraer y transmitir COVID-19. Sin embargo, los viajes internacionales presentan riesgos adicionales e incluso los viajeros completamente vacunados tienen un mayor riesgo de contraer y posiblemente propagar nuevas variantes de COVID-19.
Los CDC recomiendan retrasar los viajes internacionales hasta que esté completamente vacunado.
Si está completamente vacunado con una vacuna autorizada por la FDA:
- Debe continuar siguiendo las recomendaciones de los CDC para viajar de manera segura y hacerse la prueba de 3 a 5 días después del viaje.
- NO necesita hacerse la prueba antes de salir de Estados Unidos a menos que su destino así lo requiera.
- NO es necesario que se ponga en cuarentena después de llegar a los Estados Unidos.
- La situación del COVID-19, incluida la propagación de variantes nuevas, difiere de un país a otro, e incluso los viajeros completamente vacunados deben prestar mucha atención a la situación en su destino antes de viajar.
- No viaje internacionalmente hasta que esté completamente vacunado. Si no está completamente vacunado y debe viajar, siga las recomendaciones de viajes internacionales de los CDC para personas no vacunadas.
- Los CDC actualizarán estas recomendaciones a medida que se vacunen más personas, a medida que cambien las tasas de COVID-19 y a medida que se disponga de evidencia científica adicional.
¿Está usted completamente vacunado?
Se considera que las personas están completamente vacunadas:
- 2 semanas después de su segunda dosis en una serie de 2 dosis, como las vacunas de Pfizer o Moderna, o
- 2 semanas después de una vacuna de dosis única, como la vacuna Janssen de Johnson & Johnson
- Si no cumple con estos requisitos, NO está completamente vacunado. Siga tomando todas las precauciones hasta que esté completamente vacunado.
Si tiene una afección o está tomando medicamentos que debilitan su sistema inmunológico, es posible que NO esté completamente protegido incluso si está completamente vacunado. Hable con su proveedor de atención médica. Incluso después de la vacunación, es posible que deba seguir tomando todas las precauciones.
Referencias
Guías de los Centros para el Control de las Enfermedades de USA
CDC Says Travel Is Safe For Fully Vaccinated People, But Opposes Nonessential Trips
guia CDC para viajes
Estimaciones provisionales de la eficacia de las vacunas BNT162b2 y mRNA-1273 COVID-19
Centers for Disease Control and Prevention, U.S.A.
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7013e3.htm
Resumen
¿Qué se sabe ya sobre este tema?
Se ha demostrado que las vacunas contra COVID-19 de ARN mensajero (ARNm) son eficaces para prevenir la infección sintomática del SARS-CoV-2 en ensayos de fase III aleatorizados y controlados con placebo.
¿Qué agrega este informe?
Cohortes prospectivas de 3.950 miembros del personal de atención médica, personal de primeros auxilios y otros trabajadores esenciales y de primera línea completaron las pruebas semanales de SARS-CoV-2 durante 13 semanas consecutivas. En condiciones del mundo real, la eficacia de la vacuna de ARNm de la inmunización completa (≥14 días después de la segunda dosis) fue del 90% contra las infecciones por SARS-CoV-2 independientemente del estado de los síntomas; la eficacia de la vacuna de la inmunización parcial (≥14 días después de la primera dosis pero antes de la segunda dosis) fue del 80%.
¿Cuáles son las implicaciones para la práctica de la salud pública?
Las vacunas de ARNm COVID-19 autorizadas son efectivas para prevenir la infección por SARS-CoV-2 en condiciones del mundo real. Se recomienda la vacuna COVID-19 para todas las personas elegibles.
Comunicación completa
Se ha demostrado que las vacunas de ARN mensajero (ARNm) BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) y ARNm-1273 (Moderna) COVID-19 son eficaces para prevenir el COVID-19 sintomático en ensayos aleatorizados de fase III controlados con placebo; sin embargo, los beneficios de estas vacunas para prevenir la infección asintomática y sintomática del SARS-CoV-2 (el virus que causa COVID-19), particularmente cuando se administran en condiciones del mundo real, son menos conocidos. Utilizando cohortes prospectivas de personal de atención médica, socorristas y otros trabajadores esenciales y de primera línea en ocho ubicaciones de EE. UU. durante el período del 14 de diciembre de 2020 al 13 de marzo de 2021, los CDC realizaron pruebas de rutina para detectar infecciones por SARS-CoV-2 cada semana, independientemente del estado de los síntomas y al inicio de los síntomas compatibles con la enfermedad asociada a COVID-19. Entre 3.950 participantes sin documentación previa de laboratorio de infección por SARS-CoV-2, 2.479 (62,8%) recibieron las dos dosis recomendadas de ARNm y 477 (12,1%) recibieron solo una dosis de la vacuna de ARNm. Entre los participantes no vacunados, se confirmaron 2 infecciones mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) por 1000 días-persona. En contraste, entre las personas completamente inmunizadas (≥14 días después de la segunda dosis), se notificaron 0,04 infecciones por 1000 días-persona, y entre las personas parcialmente inmunizadas (≥14 días después de la primera dosis y antes de la segunda dosis), se notificaron 0,19 infecciones por 1.000 días-persona. La efectividad estimada de la vacuna de ARNm para la prevención de infecciones, ajustada para el sitio del estudio, fue del 90% para la inmunización completa y del 80% para la inmunización parcial. Estos hallazgos indican que las vacunas COVID-19 de ARNm autorizadas son efectivas para prevenir la infección por SARS-CoV-2, independientemente del estado de los síntomas, entre adultos en edad laboral en condiciones del mundo real. Se recomienda la vacuna COVID-19 para todas las personas elegibles.
HEROES-RECOVER es una red de cohortes longitudinales en ocho ubicaciones (Phoenix, Tucson y otras áreas en Arizona; Miami, Florida; Duluth, Minnesota; Portland, Oregon; Temple, Texas; y Salt Lake City, Utah) que comparten un protocolo y métodos comunes. La inscripción en este estudio longitudinal comenzó en julio de 2020 e incluyó personal de atención médica, personal de primera respuesta y otros trabajadores esenciales y de primera línea que proporcionaron su consentimiento por escrito. El período actual del estudio analítico de efectividad de la vacuna comenzó el primer día de administración de la vacuna en los sitios de estudio (14 al 18 de diciembre de 2020) y finalizó el 13 de marzo de 2021.
La vigilancia activa de los síntomas consistentes con la enfermedad asociada a COVID-19 (definida como fiebre, escalofríos, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta, diarrea, dolores musculares o pérdida del olfato o el gusto) se efectuaron a través de mensajes de texto semanales, correos electrónicos e informes directos de participantes o registros médicos. Los participantes recolectaron por sí mismos un hisopo nasal de cornete medio semanalmente, independientemente del estado de los síntomas de la enfermedad asociados con COVID-19 y recolectaron un hisopo nasal adicional y una muestra de saliva al inicio de la enfermedad asociada al COVID-19. Las muestras enviadas en paquetes fríos se analizaron mediante un ensayo de RT-PCR en el Laboratorio de la Clínica Marshfield (Marshfield, Wisconsin) para determinar las infecciones por SARS-CoV-2 (infección confirmada por PCR). La recepción de las vacunas COVID-19 se documentó mediante varios métodos: mediante el autoinforme en encuestas electrónicas, mediante entrevistas telefónicas y mediante la carga directa de imágenes de tarjetas de vacuna en todos los sitios. Los registros también se extrajeron de registros médicos electrónicos en los sitios de Minnesota, Oregon, Texas y Utah. Entre 5.077 participantes, se excluyeron aquellos con documentación de laboratorio de infección por SARS-CoV-2 antes de la inscripción a partir de julio de 2020 (608) o identificados como parte de la vigilancia longitudinal hasta el primer día de administración de la vacuna (240). Otros 279 fueron excluidos debido a la baja participación (es decir, no completaron la vigilancia durante ≥20% de las semanas del estudio y no contribuyeron con muestras de enfermedades asociadas a COVID-19). En total, se analizaron 3.950 participantes en la muestra analítica de efectividad de la vacuna.
Las razones de riesgo se estimaron mediante la extensión de Andersen-Gill del modelo de riesgos prorcionales de Cox, que tuvo en cuenta el estado de vacunación variable en el tiempo. Se calcularon por separado las razones de riesgo de días-persona no vacunados respecto a días-persona de inmunización parcial (≥14 días después de la primera dosis y antes de la segunda dosis) y días-persona de inmunización completa (≥14 días después de la segunda dosis). Los 13 días-persona entre la administración de la vacuna y la inmunización parcial o total se consideraron excluidos del tiempo-persona de riesgo porque la inmunidad se consideró indeterminada. La efectividad de la vacuna no ajustada se calculó como 100% × (razón de riesgo 1). Un modelo ajustado de efectividad de la vacuna incluyó el sitio de estudio como una covariable. Todos los análisis se realizaron con SAS (versión 9.4; SAS Institute). Esta actividad fue revisada por los CDC y se llevó a cabo de acuerdo con la ley federal aplicable y la política de los CDC.
Aproximadamente la mitad de los participantes (52,6%) eran de los sitios de estudio de Arizona. Los participantes incluyeron médicos y otros clínicos (personal de atención primaria de salud) (21,1%), enfermeras y otro personal de atención de la salud afín (33,8%), personal de primera respuesta (21,6%) y otros trabajadores esenciales y de primera línea (23,5%). La mayoría de los participantes eran mujeres (62,1%), de 18 a 49 años (71,9%), blancos (86,3%) y no hispanos (82,9%) y no tenían enfermedades crónicas (68,9%). Durante el período de estudio de 13 semanas, el cumplimiento de los informes de vigilancia semanales y la recolección de muestras fue alto (mediana = 100%; rango intercuartílico = 82% -100%).
La mayoría (75,0%) de los participantes recibió una o más dosis de vacuna durante el período de estudio. 477 (12,1%) recibieron su primera dosis y no habían recibido su segunda dosis al final del período de estudio, y 2.479 (62,8%) recibieron ambas dosis de vacuna de ARNm recomendadas. La mayoría (60,5%) se vacunó con su primera dosis durante el 14 al 31 de diciembre de 2020. Ambos productos de la vacuna de ARNm se administraron a los participantes en todos los lugares, pero difirieron en el momento de su disponibilidad; El 62,7% de los participantes vacunados recibió la vacuna Pfizer-BioNTech y el 29,6% recibió la vacuna Moderna. Las vacunas de ARNm restantes (7,7%) están pendientes de verificación del producto. La recepción de al menos una dosis de vacuna fue significativamente mayor entre los participantes que eran mujeres, blancos, no hispanos, personal de atención médica o que vivían en Minnesota u Oregon; la cobertura de vacunas fue más baja en Florida.
La infección por SARS-CoV-2 se diagnosticó mediante RT-PCR en 205 (5,2%) participantes. La infección confirmada por PCR fue significativamente mayor entre los participantes que eran hombres, hispanos, primeros respondedores o que vivían en Arizona, Florida y Texas. La mayoría de las infecciones confirmadas por PCR se identificaron mediante muestras semanales (58%), mientras que el 42% se identificaron a partir de muestras recolectadas al inicio de la enfermedad asociada a COVID-19. No obstante, la mayoría (87,3%) de las infecciones confirmadas por PCR se asociaron con síntomas compatibles con la enfermedad asociada a COVID-19. Las infecciones restantes confirmadas por PCR se asociaron con otros síntomas que no forman parte de la definición de enfermedad asociada a COVID-19 (p. ej., dolor de cabeza, fatiga y rinorrea) (2,0%) o ningún síntoma (10,7%). Sólo el 22,9% de las infecciones confirmadas por PCR fueron atendidas médicamente, incluidas dos hospitalizaciones; no se produjeron muertes.
Durante los 116.657 días-persona en los que los participantes no estaban vacunados, se identificaron 161 infecciones confirmadas por PCR (tasa de incidencia = 1,38 / 1000 días-persona). Durante los 13 días posteriores a la primera o segunda dosis de vacunación, cuando el estado inmunológico se consideró indeterminado (67 483 días-persona), se identificaron 33 infecciones confirmadas por PCR y se excluyeron del resultado. Se notificaron cinco infecciones confirmadas por PCR durante 15.868 días-persona ≥ 14 días después de su primera dosis entre aquellos que no recibieron su segunda dosis durante el período de estudio; Se notificaron tres infecciones confirmadas por PCR durante 25.988 días-persona ≥14 días después de la primera dosis y hasta la recepción de la segunda dosis. En conjunto, esto representa ocho infecciones confirmadas por PCR que ocurrieron durante 41.856 días-persona con inmunización parcial (≥14 días después de la primera dosis y antes de la segunda dosis; tasa de incidencia = 0.19 / 1,000 días-persona). Se produjeron tres infecciones confirmadas por PCR durante 78.902 días-persona con inmunización completa (≥14 días después de la segunda dosis; tasa de incidencia = 0,04 / 1000 días-persona). La efectividad ajustada estimada de la vacuna de la inmunización completa fue del 90% (intervalo de confianza [IC] del 95% = 68% -97%); la efectividad de la vacuna de la inmunización parcial fue del 80% (IC del 95% = 59% -90%) (Tabla 2). En los análisis de sensibilidad, la inclusión de otras covariables (sexo, edad, etnia y ocupación) se ingresaron individualmente en el modelo de efectividad de la vacuna; el cambio en las estimaciones puntuales de la eficacia de la vacuna fue <3%.
Discusión
Cohortes prospectivas de personal de atención médica, socorristas y otros trabajadores esenciales y de primera línea durante 13 semanas en ocho ubicaciones de EE. UU. confirmaron que las vacunas de ARNm COVID-19 autorizadas (BNT162b2 de Pfizer-BioNTech y ARNm-1273 de Moderna) son altamente efectivas en condiciones del mundo real. La eficacia de la vacuna de la inmunización completa con dos dosis de vacunas de ARNm fue del 90% (IC del 95% = 68% -97%) contra la infección por SARS-CoV-2 confirmada por RT-PCR. Estos hallazgos concuerdan con los de los ensayos de fase III de las vacunas de ARNm y los estudios observacionales recientes de la eficacia de la vacuna de ARNm contra el COVID-19 grave (3). Los hallazgos complementan y amplían estos informes anteriores al demostrar que las vacunas también pueden reducir el riesgo de infección independientemente del estado de los síntomas de la enfermedad asociada a COVID-19. La reducción del riesgo de infección transmisible, que puede ocurrir entre personas con infección asintomática o entre personas varios días antes de la aparición de los síntomas, es especialmente importante entre el personal de atención de la salud, los socorristas y otros trabajadores esenciales y de primera línea, dado su potencial para transmitir la enfermedad a través del contacto cercano frecuente con los pacientes y el público.
La inmunización parcial (≥14 días después de la primera dosis pero antes de la segunda) proporcionó beneficios preventivos con una efectividad de la vacuna del 80%. Este hallazgo es similar a un análisis de los resultados del ensayo de fase III y otras dos estimaciones recientes de la efectividad de la vacuna para la inmunización parcial con la vacuna Pfizer-BioNTech entre el personal de atención médica, incluida una efectividad de la vacuna (≥21 días después de la primera dosis) del 72% (IC del 95% = 58% -86%) contra la infección confirmada por PCR identificada mediante pruebas de rutina en el Reino Unido (4) y una efectividad de la vacuna (> 14 días después de la primera dosis) del 60% (95% IC = 38% -74%) contra la infección confirmada por PCR identificada por la revisión de registros en Israel. Este hallazgo también es consistente con los primeros hallazgos descriptivos de los resultados de las pruebas clínicas según el estado de vacunación del ARNm en los Estados Unidos.
Los hallazgos de este informe están sujetos al menos a tres limitaciones.
En primer lugar, las estimaciones puntuales de la eficacia de la vacuna deben interpretarse con precaución dados los IC moderadamente amplios atribuibles en parte al número limitado de infecciones confirmadas por PCR post-inmunización observadas.
En segundo lugar, esto también impidió realizar estimaciones de la eficacia de la vacuna para un producto específico y limitó la capacidad de ajustar los posibles factores de confusión; sin embargo, los efectos no cambiaron en gran medida cuando el sitio del estudio se incluyó en un modelo ajustado de efectividad de la vacuna y cuando se ajustó por sexo, edad, etnia y ocupación por separado en los análisis de sensibilidad.
Por último, la auto-colección de muestras y las demoras en los envíos podrían reducir la sensibilidad de la detección del virus por PCR; si esto afectara de manera desproporcionada a quienes recibieron la vacuna (por ejemplo, debido a la posible atenuación de la vacuna contra la diseminación del virus), se sobrestimaría la efectividad de la vacuna.
El rigor científico de estos hallazgos se ve reforzado por su diseño prospectivo y la muy alta adherencia de los participantes a la recolección semanal de muestras. Dado que existe incertidumbre en relación con el número de días necesarios para desarrollar la inmunidad después de la vacunación, se justifica la realización de investigaciones futuras que examinen la eficacia de la vacuna en diferentes intervalos.
Estos hallazgos provisionales de efectividad de la vacuna para las vacunas de ARNm de Pfizer-BioNTech y Moderna en condiciones del mundo real complementan y amplían las estimaciones de efectividad de la vacuna de otros estudios recientes y demuestran que los esfuerzos de vacunación actuales están resultando en beneficios preventivos sustanciales entre los trabajadores adultos. Refuerzan la recomendación de los CDC de una inmunización completa de 2 dosis con vacunas de ARNm. Se recomienda la vacuna COVID-19 para todas las personas elegibles, que actualmente varía según la ubicación en los Estados Unidos.
Estimaciones provisionales de la eficacia de la vacuna de las vacunas BNT162b2 y mRNA-1273
14 países y el jefe de la OMS acusan a China de ocultar datos de la investigación sobre los orígenes de la pandemia
Se suponía que ofrecería información sobre los orígenes de la pandemia de Covid-19. Pero desde su publicación el martes, la tan esperada investigación de la Organización Mundial de la Salud ha generado críticas de gobiernos de todo el mundo por acusaciones de que es incompleta y carece de transparencia. En una declaración conjunta, Estados Unidos y otros 13 gobiernos, incluidos el Reino Unido, Australia y Corea del Sur, expresaron su preocupación por el acceso limitado del estudio a «muestras y datos originales completos».
La Unión Europea emitió su propia declaración, expresando las mismas preocupaciones en un lenguaje un poco más suave. La crítica se produce tras una admisión del director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, de que los investigadores enfrentaron problemas durante su misión de cuatro semanas a la ciudad central china de Wuhan, donde se detectó por primera vez el coronavirus en diciembre de 2019. En una conferencia de prensa el martes, Tedros pareció contradecir los hallazgos centrales del estudio al sugerir que la teoría de que el virus escapó de un laboratorio de Wuhan debería ser objeto de seguimiento, aunque el informe señaló que tal posibilidad era «extremadamente improbable» y no recomendaba mayor investigación sobre la hipótesis.
La investigación de la OMS, realizada más de un año después del brote inicial, fue objeto de un intenso escrutinio desde el principio. Algunos científicos y el gobierno de EE. UU. han cuestionado la independencia y credibilidad del estudio, lo que genera preocupaciones sobre la influencia del gobierno chino. Mientras tanto, Beijing ha acusado a Washington y otros de «politizar» el origen del virus. Después de repetidos retrasos, el informe de la OMS, compilado por un equipo de expertos internacionales y sus homólogos chinos, finalmente se publicó el martes. Proporciona un examen detallado de los datos recopilados por los científicos y las autoridades chinas desde los primeros días de la pandemia, pero ofrece poca información nueva o hallazgos concretos sobre dónde y cómo se propagó el virus a los humanos. China ha rechazado con vehemencia cualquier crítica o culpa relacionada con su manejo de la pandemia.
El Ministerio de Relaciones Exteriores de China dijo en un comunicado el martes que China siempre ha sido «un partidario de la investigación científica mundial sobre la fuente del virus y sus rutas de transmisión». «La parte china ofreció la facilitación necesaria para el trabajo del equipo, demostrando plenamente su apertura, transparencia y actitud responsable», dijo el comunicado, agregando que el estudio de los orígenes también debería realizarse en otros países.
La declaración conjunta del martes, firmada por Estados Unidos y sus aliados, reconoció el «trabajo incansable» de los expertos de la OMS para comprender cómo comenzó la pandemia, pero también planteó preguntas sobre el momento y la independencia del informe. «Es igualmente esencial que expresemos nuestras preocupaciones compartidas de que el estudio de expertos internacionales sobre la fuente del virus SARS-CoV-2 se retrasó significativamente y no tuvo acceso a datos y muestras originales y completos». La reprimenda pública de EE. UU. y otros destaca aún más la dificultad de realizar una investigación científica transparente e independiente sobre los orígenes del virus, que ha infectado a más de 128 millones de personas y ha matado a más de 2,8 millones en todo el mundo, según datos de la Universidad Johns Hopkins.
Hablando en la sesión informativa del martes, el jefe de la OMS, Tedros, admitió que los expertos internacionales enfrentaron problemas con el acceso a los datos en Wuhan. «En mis discusiones con el equipo, expresaron las dificultades que encontraron para acceder a los datos sin procesar. Espero que los futuros estudios de colaboración incluyan un intercambio de datos más oportuno y completo», dijo Tedros, quien anteriormente había enfrentado críticas de que su agencia estaba demasiado cerca de China.
Dominic Dwyer, un experto australiano en enfermedades infecciosas y miembro del equipo de la OMS, dijo a Reuters el mes pasado que el equipo había solicitado datos sin procesar de los pacientes sobre los 174 primeros casos en Wuhan en diciembre de 2019, pero fue rechazado y se le proporcionó solo un resumen. En su propia declaración, la UE dijo que el informe era un «primer paso útil», pero lamentó «el inicio tardío del estudio, el despliegue retrasado de los expertos y la disponibilidad limitada de muestras tempranas y datos relacionados». «Solo a través de una revisión exhaustiva de los orígenes del virus y su transmisión a la población humana, podremos comprender y controlar mejor esta pandemia, y prevenir y prepararnos mejor para futuras emergencias de salud», dijo el comunicado. En comparación, la respuesta del gobierno de EE. UU. fue mucho más directa y enérgica. «El informe carece de datos cruciales, información y acceso a datos, y representa una imagen parcial e incompleta», dijo la secretaria de prensa de la Casa Blanca, Jen Psaki, en una sesión informativa. Dijo que las autoridades chinas «no han sido transparentes, no han proporcionado datos subyacentes, lo que ciertamente no califica como cooperación». «[El informe] no nos lleva a un entendimiento más cercano o mayor conocimiento del que teníamos hace seis o nueve meses sobre el origen», dijo
Obstáculo político
El informe examina cuatro posibles formas en que podría haber surgido el coronavirus y concluye que es más probable que se haya propagado a los humanos a partir de un huésped animal intermedio, una creencia que los científicos han mantenido durante mucho tiempo. Pero no respondió preguntas cruciales sobre cómo sucedió esa transmisión.
Recomienda más estudios para rastrear los animales vendidos en los mercados de Wuhan y sus alrededores, incluida la entrevista a los trabajadores en las granjas de vida silvestre y las pruebas de anticuerpos contra el coronavirus.
El informe también dice que es «extremadamente improbable» que el virus se filtrara a partir de un incidente de laboratorio, una teoría promovida por la anterior administración Trump y ferozmente negada por el gobierno chino.
«Simplemente no encontramos evidencia realmente tangible o pistas reales sobre eso, a pesar de hacer muchas preguntas bastante difíciles al Instituto de Virología de Wuhan», dijo a CNN el Dr. Peter Daszak, miembro del equipo de expertos de la OMS que visitó Wuhan.
«Hicieron pruebas a todo el personal del grupo de coronavirus de murciélago en busca de coronavirus, SARS-CoV-2, para ver si habían sido infectados y dieron negativo», dijo.
Pero los críticos dicen que el informe no ha proporcionado evidencia concreta para descartar esa posibilidad.
El martes, el director de la OMS, Tedros, dijo que la evaluación del informe sobre la teoría de las fugas de laboratorio no era «lo suficientemente amplia» y que se necesitarían más datos y estudios para llegar a conclusiones más sólidas.
«Aunque el equipo ha concluido que una fuga de laboratorio es la hipótesis menos probable, esto requiere más investigación, posiblemente con misiones adicionales que involucren a expertos especialistas, que estoy listo para implementar», dijo Tedros.
Peter Ben Embarek, el investigador principal de la misión de la OMS, dijo en la sesión informativa que el informe era «solo el comienzo» y admitió que «solo hemos arañado la superficie de este conjunto muy complejo de estudios que deben realizarse».
El informe hace una serie de recomendaciones para estudios adicionales, incluida la prueba de anticuerpos contra el coronavirus en muestras recolectadas a través de bancos de sangre antes del brote de Wuhan.
Daszak dijo que actualmente no hay un plan establecido para que la misión de la OMS regrese a China para realizar más estudios.
«La próxima fase de este trabajo será seguir esas recomendaciones y comenzar esos estudios, y ya estamos hablando con China sobre nuestros próximos pasos y cómo podemos ayudar a que eso suceda», dijo.
Pero algunos analistas advirtieron que las preocupaciones que han eclipsado el estudio de la OMS podrían acechar las investigaciones futuras, especialmente a medida que se deterioran las relaciones entre China y los países occidentales.
«La cuestión es que no se evitará la política», dijo Yanzhong Huang, investigador principal de salud global en el Consejo de Relaciones Exteriores con sede en Estados Unidos.
Huang dijo que no espera que la investigación sea transparente, que la OMS desempeñe un papel de liderazgo independiente o que China coopere plenamente en la investigación mientras persista un «obstáculo político».
Fuente:
CNN y Reuters
https://edition.cnn.com/2021/03/31/asia/who-report-criticism-intl-hnk/index.html
14 países y el jefe de la OMS acusan a China de ocultar datos
Declaración conjunta sobre el estudio sobre los orígenes del COVID-19 convocado por la OMS
Los gobiernos de Australia, Canadá, Chequia, Dinamarca, Estonia, Israel, Japón, Letonia, Lituania, Noruega, la República de Corea, Eslovenia, el Reino Unido y los Estados Unidos de América se mantienen firmes en su compromiso de trabajar la Organización de la Salud (OMS), expertos internacionales que tienen una misión vital, y con la comunidad mundial, para comprender los orígenes de esta pandemia con el fin de mejorar nuestra seguridad y respuesta sanitaria mundial colectiva. Juntos, apoyamos un análisis y una evaluación transparente e independiente, libre de interferencias e influencias indebidas, de los orígenes de la pandemia COVID-19. En este sentido, nos unimos para expresar preocupaciones compartidas con respecto al reciente estudio convocado por la OMS en China, al mismo tiempo que reforzamos la importancia de trabajar juntos hacia el desarrollo y la utilización de un sistema rápido, efectivo, transparente, basado en la ciencia e independiente para las evaluaciones internacionales de tales brotes de origen desconocido en el futuro.
La misión de la OMS es fundamental para promover la salud mundial y la seguridad sanitaria, y apoyamos plenamente a sus expertos y personal y reconocemos su incansable trabajo para poner fin a la pandemia de COVID-19, incluida la comprensión de cómo comenzó y se propagó la pandemia. Con un mandato tan importante, es esencial que expresemos nuestras preocupaciones compartidas de que el estudio de expertos internacionales sobre la fuente del virus SARS-CoV-2 se retrasó significativamente y no tuvo acceso a datos y muestras originales y completos.
Misiones científicas como éstas deberían poder realizar su trabajo en condiciones que produzcan recomendaciones y hallazgos independientes y objetivos. Compartimos estas preocupaciones no sólo para el beneficio de aprender todo lo que podamos sobre los orígenes de esta pandemia, sino también para abrir un camino hacia un proceso oportuno, transparente y basado en evidencia para la próxima fase de este estudio, así como para la próxima crisis de salud.
Tomamos nota de los hallazgos y recomendaciones, incluida la necesidad de realizar más estudios en animales para encontrar los medios de introducción en los seres humanos, e instamos a impulsar estudios de fase 2 impulsados por expertos.
De cara al futuro, la OMS y todos los Estados Miembros deben renovar su compromiso con el acceso, la transparencia y la puntualidad. En un brote grave de un patógeno desconocido con potencial pandémico, es fundamental una evaluación rápida, independiente, dirigida por expertos y sin obstáculos de los orígenes para preparar mejor a nuestra gente, nuestras instituciones de salud pública, nuestras industrias y nuestros gobiernos para responder con éxito a tal brote y prevenir futuras pandemias.
Es fundamental que los expertos independientes tengan acceso completo a todos los datos relevantes de origen humano, animal o ambiental, investigaciones y personal involucrado en las primeras etapas del brote que sean relevantes para determinar cómo surgió esta pandemia. Con todos los datos disponibles, la comunidad internacional puede evaluar de forma independiente los orígenes del COVID-19, aprender lecciones valiosas de esta pandemia y prevenir futuras consecuencias devastadoras de los brotes de enfermedades.
Subrayamos la necesidad de un mecanismo sólido, integral y dirigido por expertos para investigar rápidamente los brotes de origen desconocido que implemente una colaboración plena y abierta entre todas las partes interesadas y de acuerdo con los principios de transparencia, respeto por la privacidad e integridad de los estudios científicos y de investigación. Trabajaremos en colaboración y con la OMS para fortalecer la capacidad, mejorar la seguridad sanitaria mundial e inspirar la confianza del público en la habilidad del mundo para detectar, prepararse y responder a futuros brotes.
Referencia:
https://www.state.gov/joint-statement-on-the-who-convened-covid-19-origins-study/
Declaración conjunta sobre el estudio sobre los orígenes del COVID-19 convocado por la OMS
Pfizer / BioNTech reportan resultados de estudios clínicos que demuestran que su vacuna Covid-19 es 100% efectiva y bien tolerada en adolescentes
Los resultados de los ensayos clínicos de la vacuna Covid-19 de Pfizer / BioNTech mostraron que su eficacia es del 100% y es bien tolerada en jóvenes de 12 a 15 años, dijeron las compañías el miércoles.
Pfizer / BioNTech planean enviar los datos a la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. lo antes posible para la autorización ampliada del uso de emergencia de la vacuna de dos dosis.
En un ensayo de fase 3 de 2260 participantes de 12 a 15 años en los EE. UU., la vacuna provocó fuertes respuestas de anticuerpos un mes después de la segunda dosis, superando las respuestas observadas en personas de 16 a 25 años en ensayos anteriores, informó Pfizer. La vacuna está actualmente autorizada en los EE. UU. para uso de emergencia en personas mayores de 16 años.
Los investigadores observaron 18 casos de Covid-19 entre los 1.129 participantes que recibieron un placebo y ninguno entre los 1.131 voluntarios que recibieron la vacuna. Los datos aún no han sido revisados por pares.
Pfizer / BioNTech agregaron que los efectos secundarios observados en los adolescentes jóvenes fueron similares a los observados entre los jóvenes de 16 a 25 años. Los efectos secundarios comunes incluyen dolor en el lugar de la inyección, fatiga y fiebre. Los participantes serán monitoreados por protección y seguridad durante dos años después de su segunda dosis.
Esas comparaciones con la población de mayor edad son importantes, porque los investigadores se basan en los conocimientos adquiridos en los ensayos con adultos.
Los investigadores pueden definir una serie de anticuerpos que son un correlato de la protección que se observa en los adultos y luego buscar ese nivel de anticuerpos en los participantes pediátricos para saber que la vacuna brinda protección. Es por eso que los ensayos de la vacuna Covid-19 en niños y adolescentes generalmente han requerido menos voluntarios que los ensayos de adultos.
«Compartimos la urgencia de ampliar la autorización de nuestra vacuna para su uso en poblaciones más jóvenes y nos alientan los datos de ensayos clínicos de adolescentes entre las edades de 12 y 15», dijo Albert Bourla, director ejecutivo de Pfizer. «Planeamos enviar estos datos a la FDA como una enmienda propuesta a nuestra Autorización de Uso de Emergencia en las próximas semanas y a otros reguladores de todo el mundo, con la esperanza de comenzar a vacunar a este grupo de edad antes del inicio del próximo año escolar».
El Dr. William Gruber, vicepresidente senior de investigación y desarrollo clínico de vacunas de Pfizer, también señaló la semana pasada que la vacuna podría estar lista para este grupo de edad para el próximo año escolar.
El regreso al aula no es el único factor en juego. Los expertos en salud han enfatizado la importancia de proteger a la mayor cantidad posible de personas mediante la vacunación, ya que más variantes infecciosas de Covid-19 continúan propagándose por todo el país.
«Todos anhelamos una vida normal. Esto es especialmente cierto para nuestros hijos», dijo el director ejecutivo de BioNTech, Ugur Sahin. «Los resultados iniciales que hemos visto en los estudios de adolescentes sugieren que los niños están particularmente bien protegidos por la vacunación, lo cual es muy alentador dadas las tendencias que hemos visto en las últimas semanas con respecto a la propagación de la variante B.1.1.7 en el Reino Unido».
Pfizer dijo recientemente que la seguridad demostrada en este ensayo en adolescentes ayudó a la compañía a tomar la decisión de comenzar a probar su vacuna en niños más pequeños.
Un estudio separado de fase 1/2/3 de la vacuna Pfizer / BioNTech en niños de 6 meses a 11 años se lanzó la semana pasada, cuando los primeros niños de 5 a 11 años recibieron una inyección.
Pfizer / BioNTech planean comenzar a administrar la dosis a niños de 2 a 5 años la próxima semana y llegar hasta los participantes de 6 meses a 2 años. La compañía tiene como objetivo reclutar a 4.644 niños en el ensayo y espera resultados para fines de 2021.
Moderna también está probando su vacuna en adolescentes y niños, en dos ensayos clínicos de niños de 12 a 17 años y de 6 meses a 11 años.
Los expertos anticipan que las vacunas Covid-19 no estarán disponibles para niños menores de 11 años a tiempo para el próximo año escolar. El Dr. Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas, ha dicho que es posible que esos niños más pequeños tengan que esperar hasta el primer trimestre de 2022.
El Dr. Buddy Creech, director del Programa de Investigación de Vacunas de la Universidad de Vanderbilt e investigador en los ensayos pediátricos de Moderna, estima que una vacuna Covid-19 podría estar disponible para niños de alto riesgo de 12 años o más en julio o agosto, pero probablemente no estará disponible para niños menores de 11 años hasta noviembre.
https://edition.cnn.com/2021/03/31/health/pfizer-vaccine-adolescent-trial-results/index.html
Pfizer BioNTech dice que su vacuna Covid-19 es 100 efectiva y bien tolerada en adolescentes
Evaluación de la transmisibilidad del linaje B.1.1.7 del SARS-CoV-2 en Inglaterra
Resumen
El linaje B.1.1.7 del SARS-CoV-2, designado como Variant of Concern 202012/01 (VOC) por Public Health England1 se originó en el Reino Unido enytre fines del verano y principios del otoño de 2020. Datos de la secuencia del genoma completo del SARS-CoV-2 recopilado de pruebas de diagnóstico provenientes de la comunidad muestran una expansión rápida sin precedentes del linaje B.1.1.7 durante el otoño de 2020, lo que sugiere una ventaja selectiva. Encontramos que los cambios en la frecuencia de la VOC inferidos a partir de datos genéticos se corresponden estrechamente con los cambios inferidos por fallas en el objetivo del gen S (SGTF) en las pruebas de PCR de diagnóstico basadas en la comunidad. El análisis de las tendencias en los números de casos SGTF y no SGTF en áreas locales de Inglaterra muestra que la VOC tiene una mayor transmisibilidad que los linajes sin VOC, incluso si la VOC tiene un período de latencia o tiempo de generación diferente. Los datos del SGTF indican un cambio transitorio en la composición por edad de los casos notificados, con una mayor proporción de menores de 20 años entre los casos de VOC notificados que entre los casos sin VOC. Los números de reproducción variables en el tiempo para los linajes VOC y cocirculantes se estimaron utilizando SGTF y datos genómicos. Los modelos mejor respaldados no indicaron una diferencia sustancial en la transmisibilidad de la VOC entre los diferentes grupos de edad. Existe un consenso entre todos los análisis de que la VOC tiene una ventaja de transmisión sustancial con un número de reproducción del 50% al 100% más alto.
Artículo
El nuevo linaje B.1.1.7 del SARS-CoV-2 se extendió rápidamente por Inglaterra entre noviembre de 2020 y enero de 2021. La variante posee un gran número de sustituciones no sinónimos de importancia inmunológica. Se ha demostrado que el reemplazo de N501Y en la proteína de la espiga aumenta la unión de ACE2 y la infectividad celular en modelos animales, mientras que el reemplazo de P618H en la proteína de espiga se une al sitio de escisión de la furina. La variante también posee una deleción en las posiciones 69 y 70 de la proteína de espiga (Δ69-70) que se ha asociado con el fracaso de la prueba de diagnóstico para la sonda ThermoFisher TaqPath que se dirige a la proteína espiga. Mientras que otras variantes con Δ69-70 también están circulando en el Reino Unido, la ausencia de detección de la diana del gen S en una prueba de PCR por lo demás positiva parece ser un biomarcador altamente específico para el linaje B.1.1.7. Los datos de las pruebas de la comunidad nacional en noviembre de 2020 mostraron un rápido aumento en las fallas del objetivo del gen S (SGTF) en las pruebas de PCR para el SARS-CoV-2, coincidiendo con un rápido aumento en la frecuencia de B.1.1.7 observado en la vigilancia genómica. El linaje B.1.1.7 fue designado Variant of Concern (VOC) 202012/01 por Public Health England (PHE) en diciembre de 2020.
Los estudios filogenéticos llevados a cabo por el Consorcio de Genómica COVID-19 del Reino Unido (COG-UK; https://www.cogconsortium.uk) proporcionaron la primera indicación de que la VOC tiene una acumulación inusual de sustituciones y estaba creciendo a un ritmo mayor que otros linajes circulantes. Investigamos las tendencias temporales en la frecuencia de muestreo de genomas de la VOC y la proporción de pruebas de PCR que muestran SGTF en todo el Reino Unido, que calibramos como biomarcador de infección por la VOC. Usando múltiples enfoques y datos genéticos y SGTF, llegamos a la conclusión de que la VOC está asociado con un número de reproducción más alto, R, que los linajes anteriores sin VOC. Examinamos secuencias de SARS-CoV-2 del genoma completo de materiales residuales muestreados al azar obtenidos de pruebas de COVID-19 basadas en la comunidad en Inglaterra, recolectadas entre el 1 de octubre de 2020 y el 16 de enero de 2021. Estos datos incluyeron 31,390 secuencias de VOC con hora y ubicación de muestra conocidas colección. Durante el mismo período, se recolectaron 52,795 genomas sin VOC. Las secuencias de VOC se concentraron inicialmente en Londres (n = 9.134), el sureste (n = 5.609) y el este de Inglaterra (n = 4.413), pero desde el 16 de enero se han distribuido ampliamente en Inglaterra.
Tendencias en los casos de SARS-CoV-2 con falla de la diana del gen S que se atribuyen al VOC
La infección con el linaje de VOC da como resultado una falla de diagnóstico en la diana del gen S en una prueba de PCR que de otro modo sería positiva utilizando el ensayo ThermoFisher TaqPath, que es ampliamente utilizado para las pruebas de PCR comunitarias del SARS-CoV-2 del Reino Unido. En consecuencia, obtuvimos una imagen más detallada de la propagación espacial y demográfica del VOC utilizando datos de diagnóstico mucho más abundantes con SGTF que utilizando sólo la secuenciación del genoma completo. Varias variantes de SARS-CoV-2 pueden resultar en SGTF, pero desde mediados de noviembre de 2020, más del 97% de las pruebas de PCR que muestran SGTF se deben al linaje VOC1. Aproximadamente el 35% de los resultados positivos de las pruebas en las pruebas de PCR de la comunidad del Reino Unido utilizan el ensayo TaqPath y, por lo tanto, proporcionan resultados de la diana del gen S.
Antes de mediados de noviembre de 2020, frecuencia de SGTF entre los positivos de PCR fue un pobre indicador de la frecuencia de VOC. Por lo tanto, desarrollamos un modelo espacio-temporal para predecir la proporción de casos de SGTF atribuibles al VOC por área y semana (Sección de Métodos 5), aquí denominada proporción positiva verdadera (TPP). Los falsos positivos se atribuyeron a la categoría de casos positivos del gen S (S +). Encontramos que el tamaño efectivo de la población de VOC estaba altamente correlacionado con los recuentos S ajustados por TPP. Visualmente, está claro que durante el segundo bloqueo en Inglaterra cuando las escuelas estaban abiertas, el número de casos S + disminuyó pero el número de casos S- aumentó. Sin embargo, durante el tercer confinamieno cuando se cerraron las escuelas, la incidencia de S- y S + declinó.
Utilizando frecuencias de SGTF corregidas por TPP aplicadas a números de casos generales de PHE, estimamos conjuntamente el Rt semanal para COV y no COV para cada una de las 42 áreas de STP utilizando un modelo epidemiológico semimecanicista (Sección de Métodos 6). El modelo parametriza VOC Rt como un múltiplo de no VOC Rt El modelo se ajustó a los números de casos obtenidos al multiplicar los números de casos generales de PHE con las frecuencias de SGTF corregidas por TPP. Estimamos Rt para las semanas epidemiológicas 45-55 (1 de noviembre de 2020-16 de enero de 2021, Figura 2d), ya que antes de noviembre no había suficientes casos de VOC para estimar de manera confiable las cifras de reproducción de VOC en Inglaterra. VOC Rt fue mayor que no VOC Rt para todos los pares STP-semana (puntos por encima de la diagonal en la Figura 2e). La razón media estimada de Rt para el VOC y no VOC fue de 1,79 [IC del 95%: 1,22 – 2,49] durante las semanas 45-55. Como en el análisis filodinámico, la ventaja multiplicativa en Rt para el VOC disminuyó durante la ventana de tiempo examinada, a aproximadamente 1,5 en la semana 55 (Figura 2d). Las mayores estimaciones de VOC Rt, incluso cuando el Rt de las variantes sin VOC estaba por debajo de 1, indica que el VOC tiene una ventaja de transmisión y que las tendencias de frecuencia observadas no pueden explicarse únicamente por una reducción en el tiempo medio de generación. Repetimos la estimación conjunta de VOC y no VOC Rt asumiendo una reducción del 25% en el tiempo medio de generación de VOC (Figura 5 de datos extendidos) que estimó la relación media de Rt en 1,60 [95% CI: 1,09 – 2,23] durante las semanas 45-55. La incorporación de un tiempo de generación más corto en el VOC en el modelo redujo, pero no eliminó, la tendencia decreciente en la ventaja de transmisión a lo largo del tiempo.
Para probar si la transmisibilidad de las VOC Rt difería según la edad, primero examinamos ldistribución por edad de los casos S + y S-. Los números de casos se estandarizaron por edad a nivel de área de STP, y luego se calcularon las distribuciones de edad de los casos para cada semana STP (Métodos, Sección 7). La Figura 3 muestra que los individuos de 19 a 49 años fueron el único grupo de edad que estuvo constantemente sobrerrepresentado entre los casos observados en relación con su participación en la población (40%), con poca diferencia entre los casos de VOC y los que no lo son. Los niños en edad de escuela secundaria (11-18 años) también estuvieron sobrerrepresentados entre los casos observados en relación con su participación en la población (9%), y la diferencia entre los casos de VOC y no VOC fue estadísticamente significativa durante tres semanas en noviembre. Este período coincide con el segundo bloqueo de Inglaterra (del 5 de noviembre al 2 de diciembre de 2020) cuando las escuelas permanecieron abiertas, y las diferentes distribuciones de edad entre las variantes podrían surgir de patrones de contacto alterados cuando los niños tenían un mayor riesgo de infección por todas las variantes en comparación con los adultos.
A continuación, formulamos modelos que incorporan una diferencia en transmisión de VOC entre grupos de edad (Métodos, sección 7). Los modelos se ajustaron de diversas formas a las frecuencias de VOC derivadas del genoma y/o del SGTF, así como al total de casos específicos por edad en cada semana y región, y se compararon mediante la validación cruzada bayesiana de dejar uno fuera. La comparación de modelos favoreció consistentemente a los modelos que permitían que la ventaja de transmisión varíe con el tiempo y entre regiones, utilizando datos genómicos o SGTF. Sin embargo, los modelos que incorporan un efecto de la edad no se vieron favorecidos significativamente (Tabla de datos ampliados 1). De hecho, las fluctuaciones observadas en la distribución por edades se capturan igualmente bien por modelos que no incorporan ventajas de transmisión específicas por edad como modelos que sí lo hacen (Figura 6 de datos extendidos). También usamos estas comparaciones de modelos para probar la hipótesis de que las diferencias en las tasas de crecimiento de VOC son una consecuencia de un tiempo de generación reducido en el VOC. A veces se favorecen los modelos que incorporan un cambio en el tiempo medio de generación, pero la proporción estimada de tiempos medios de generación no está bien identificada, y varía entre 0,75 y 0,96 según el modelo y los datos que se ajustan. La relación media de Rt entre VOC y no VOC varía entre 1,6 y 2,01 según la variante del modelo. El modelo de mejor ajuste tanto para SGTF como para datos genómicos da una estimación de 1,74 (95% CrI: 1,03-2,75), muy consistente con las estimaciones obtenidas del análisis filodinámico y la estimación directa de Rt para VOC y no VOC descritas anteriormente. Este modelo también reproduce la disminución de la ventaja de transmisión a lo largo del tiempo visto en nuestros otros análisis (Figura 7 de datos extendidos).
Discusión
Si bien las sustituciones en el linaje B.1.1.7 están asociadas con cambios significativos en el fenotipo viral, evaluar hasta qué punto estas sustituciones conducen a diferencias significativas en la transmisión entre humanos es un desafío y no puede evaluarse experimentalmente. Cuando no es posible realizar estudios experimentales aleatorios, los estudios observacionales proporcionan pruebas sólidas si se observan patrones consistentes en múltiples ubicaciones y en múltiples momentos. El aumento de la frecuencia de un nuevo linaje es consistente con una ventaja selectiva, pero los cambios en la frecuencia son el resultado de los efectos del linaje fundador, especialmente para las variantes genéticas que se introducen repetidamente desde el extranjero. Sin embargo, a diferencia de las variantes anteriores que han logrado una alta prevalencia, vemos una expansión de la VOC desde el Reino Unido. Encontramos alguna evidencia de que la ventaja de transmisión multiplicativa de la VOC (es decir, la proporción de números de reproducción) disminuyó a fines de diciembre de 2020-enero de 2021, coincidiendo con un distanciamiento social más estricto, cierres de escuelas y el tercer cierre posterior en Inglaterra. Varios mecanismos pueden generar este efecto. En primer lugar, un tiempo de generación más corto del VOC reduciría la relación entre las tasas de crecimiento de VOC y no VOC para valores pequeños de la tasa de crecimiento sin VOC. Por lo tanto, a medida que las intervenciones reducen ambos números de reproducción, su proporción disminuiría, incluso en ausencia de cualquier cambio subyacente en la ventaja de transmisión. Nuestro modelo específico de edad se ajusta a los datos SGTF, donde la comparación de modelos generalmente favorece a los modelos que incluyen un cambio en el tiempo medio de generación (Tabla 1 de datos extendidos). En segundo lugar, el distanciamiento social cambia las redes de contacto humano, reduciendo el número de personas contactadas por día, pero aumentando la duración y la proximidad de los contactos restantes (principalmente en el hogar). En tales circunstancias, la saturación de las probabilidades de transmisión puede conducir a una reducción en la ventaja de transmisión del COV (Figura 8 de datos extendidos, Sección de métodos 7). La observación de que las tasas de ataques secundarios en los contactos identificados mediante el rastreo de contactos nacionales de rutina fueron entre un 30% y un 40% más altas para los casos de VOC en comparación con los casos sin VOC proporciona cierto apoyo a esta hipótesis, dada la gran mayoría de contactos identificados a través del sistema de prueba y rastreo del Reino Unido son contactos domésticos. Los datos incluidos en este estudio se recopilaron como parte de la vigilancia de rutina de las pruebas en la comunidad y no son representativos de las infecciones por SARS-CoV-2 en Inglaterra. Sin embargo, comparaciones previas de datos de casos comunitarios con encuestas aleatorias de prevalencia de hogares han mostrado un fuerte acuerdo en las tendencias de la epidemia. Además, las estimaciones de la ventaja de crecimiento de la VOC obtenidas durante las iteraciones anteriores de este estudio han predicho en gran medida la posterior propagación del VOC en enero, tanto en el Reino Unido como a nivel internacional. Las observaciones independientes de las tasas de ataques secundarios inferidas de los datos de rastreo de contactos del Reino Unido han confirmado estos hallazgos.
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https://doi.org/10.1038/s41586-021 03470-x
Referencia
https://www.nature.com/articles/s41586-021-03470-x
Evaluación de la transmisibilidad del linaje B.1.1.7 del SARS-CoV-2 en Inglaterra
Un raro trastorno de la coagulación puede nublar las esperanzas del mundo de la vacuna COVID-19 de AstraZeneca
En el tumultuoso lanzamiento de la vacuna COVID-19 de AstraZeneca, esta semana todos los ojos estaban puestos en los Estados Unidos, donde la compañía tuvo una falla en la comunicación pública sobre la eficacia de la vacuna con un panel de expertos que supervisaba un gran estudio en las Américas. Pero al otro lado del Océano Atlántico, la vacuna enfrenta nuevas preocupaciones sobre la seguridad a medida que una explicación gana terreno para los accidentes cerebrovasculares inusuales y los trastornos de la coagulación registrados en al menos 30 receptores.
Muchos países europeos suspendieron el uso de la vacuna de AstraZeneca a principios de este mes luego de los informes iniciales de los síntomas, que han provocado al menos 15 muertes. La mayoría reanudó las vacunas después de que la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) recomendara hacerlo el 18 de marzo, diciendo que los beneficios de la vacuna superan cualquier riesgo. La EMA continúa investigando el asunto y convocará un amplio comité de expertos el 29 de marzo.
Ahora, un grupo de investigadores dirigido por el especialista en coagulación alemán Andreas Greinacher de la Universidad de Greifswald dice que la combinación muy inusual de síntomas (coágulos sanguíneos generalizados y un recuento bajo de plaquetas, a veces con sangrado) se asemeja a un efecto secundario poco común de la heparina, un anticoagulante, llamado trombocitopenia inducida por heparina (HIT).
Los científicos, que describieron por primera vez sus hallazgos durante una conferencia de prensa el 19 de marzo, recomiendan una forma de probar y tratar el trastorno y dicen que esto puede ayudar a aliviar las preocupaciones sobre la vacuna. “Sabemos qué hacer: cómo diagnosticarlo y cómo tratarlo”, dice Greinacher, quien llama al síndrome Trombocitopenia Inmunitaria Protrombótica Inducida por la Vacuna (VIPIT). Greinacher ha publicado un manuscrito en el servidor de preimpresión Research Square.
Incluso si el mecanismo de Greinacher no es toda la historia, varios investigadores le dijeron a Science que estaban convencidos de que la vacuna estaba causando el raro conjunto de síntomas. Si eso resulta ser cierto, podría tener importantes consecuencias para la vacuna, que es una de las piedras angulares del impulso de la Organización Mundial de la Salud para inmunizar al mundo. AstraZeneca está trabajando con socios de todo el mundo para producir y distribuir miles de millones de dosis en países de ingresos bajos y medios, que podrían tener más dificultades para identificar y tratar efectos secundarios raros.
Europa también depende en gran medida de la vacuna; la Unión Europea compró 400 millones de dosis. El hecho de que la empresa no entregue a tiempo ha retrasado las campañas de vacunas en el continente, y ahora la confianza dañada está agravando los retrasos. E incluso si el riesgo es muy bajo, puede tener sentido usar la vacuna solo en aquellos que también pueden beneficiarse al máximo de ella: personas mayores con alto riesgo de morir por COVID-19. Varios países europeos han comenzado a hacer esto. La situación tiene a los científicos caminando por la cuerda floja: quieren concienciar a la profesión médica de sus preocupaciones sin sembrar el pánico.
Pero la hipótesis de Greinacher se está tomando en serio. Dos sociedades médicas alemanas publicaron comunicados de prensa elogiándolo por resolver el problema. En los Países Bajos, la Sociedad Holandesa de Medicina Interna instó a los internistas a conocer los síntomas y el curso de acción recomendado. El Reino Unido ha notificado oficialmente sólo cinco casos, a pesar de administrar 11 millones de dosis de la vacuna AstraZeneca, pero la Sociedad Británica de Hematología ha instado a sus miembros a estar conscientes de posibles casos en «un área importante y emergente de la práctica de la hemostasia y la trombosis». El Grupo Asesor Técnico Australiano sobre Inmunización ha recomendado no administrar ninguna vacuna COVID-19 a personas con antecedentes de HIT.
Aún no está claro cómo la vacuna podría desencadenar VIPIT, y no todos piensan que el caso está cerrado. «Es intrigante, pero no estoy del todo convencido», dice Robert Brodsky, hematólogo de la Universidad Johns Hopkins. Mientras tanto, AstraZeneca no ha respondido directamente a los informes de la rara constelación de síntomas, excepto para decir que no aparecieron en ninguno de los ensayos clínicos de la compañía.
«La gente está trabajando como loca detrás de escena para brindar más claridad», dice Saskia Middeldorp, internista vascular del Centro Médico de la Universidad de Radboud, que no estuvo de acuerdo con la suspensión temporal de la vacuna porque dice que los beneficios claramente superan los riesgos.
Un trastorno «muy llamativo»
La historia de VIPIT comenzó el 27 de febrero, cuando Sabine Eichinger, hematóloga de la Universidad Médica de Viena, se enfrentó a un paciente inusual. Una enfermera de 49 años había buscado ayuda en un hospital local el día anterior, sufría de náuseas y malestar estomacal, y fue trasladada al hospital de Eichinger. Tenía un recuento de plaquetas bajo y las tomografías computarizadas encontraron trombosis (coágulos de sangre) en las venas del abdomen y luego también en las arterias. “Había poco que pudiéramos hacer en esta etapa”, dice Eichinger. El paciente falleció al día siguiente.
Sin embargo, la combinación de bajo recuento de plaquetas o trombocitopenia y coágulos mantuvo a Eichinger pensando. «Es muy sorprendente», dice ella. Las plaquetas, también conocidas como trombocitos, ayudan a formar coágulos de sangre, por lo que los niveles bajos generalmente provocan sangrado, no coagulación. «Uno pensaría que las plaquetas bajas y las trombosis son realmente opuestas». Una condición en la que ocurren juntas se llama coagulación intravascular diseminada, cuando una infección grave, una lesión o un cáncer desencadenan una coagulación tan generalizada que consume todas las plaquetas, «pero ella no tenía ninguna de estas cosas», dice Eichinger.
La combinación inusual también aparece en HIT, que puede ocurrir en pacientes que reciben heparina como fármaco. La heparina se une a una proteína llamada factor plaquetario 4 (PF4), formando un complejo. Por razones que no se comprenden, algunas personas producen anticuerpos contra el complejo, lo que desencadena una reacción de coagulación fuera de control. La paciente de Eichinger no había recibido heparina, pero había recibido una inyección de la vacuna AstraZeneca 5 días antes de que comenzaran los síntomas. «Pensé que tal vez se trataba de algún tipo de reacción inmunitaria», dice Eichinger.
Se acercó a Greinacher, quien había estudiado HIT durante décadas. “Entonces las cosas empezaron a suceder de forma rápida”, dice, mientras varios países respondían a los informes de coagulación suspendiendo el uso de la vacuna AstraZeneca.
Greinacher dice que se comunicó con otros colegas que habían estudiado HIT en Canadá y Alemania y le preguntó al Instituto Paul Ehrlich (PEI), que supervisa la seguridad de las vacunas en Alemania, si habían visto algún caso. Tuvieron. PEI también recomendó a Alemania que detuviera el uso de la vacuna y le pidió a Greinacher que ayudara a investigar. Pronto recibió muestras de sangre de ocho pacientes adicionales. Todos tenían plaquetas bajas y una coagulación inusual, dice. En cuatro muestras, los investigadores también encontraron evidencia de anticuerpos contra PF4, un sello distintivo de HIT. Él y sus colegas ahora están verificando si otros receptores de la vacuna y ex pacientes de COVID-19 tienen anticuerpos similares.
Brodsky dice que no está claro si VIPIT explica todos los casos. Él está de acuerdo en que los anticuerpos PF4 y la coagulación observada en los pacientes se parecen a la HIT, pero el vínculo no se ha demostrado, dice: “Estoy convencido de que estos pacientes tienen anticuerpos del factor 4 plaquetario, al menos cuatro de ellos. Pero no estoy convencido de que esos … anticuerpos estén explicando la trombocitopenia o la coagulación «.
Condición tratable
Greinacher está de acuerdo en la necesidad de más datos. Pero dice que es crucial alertar a los médicos sobre la posible complicación. Cuando se reconoce a tiempo, la HIT se puede tratar con inmunoglobulinas (anticuerpos inespecíficos de donantes de sangre) que ayudan a frenar la activación plaquetaria. Los anticoagulantes sin heparina pueden ayudar a disolver los coágulos. VIPIT debe tratarse de manera similar, dice. En al menos un caso, dice Greinacher, un médico buscó el consejo del grupo y el paciente se recuperó. La Sociedad Alemana para el Estudio de la Trombosis y la Hemostasia, de la que Greinacher es miembro, ha emitido una serie de recomendaciones para diagnosticar y tratar la VIPIT. Greinacher dice que también ha estado en contacto con representantes de seguridad de vacunas en AstraZeneca.
Nigel Key, hematólogo de la Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, está de acuerdo en la necesidad de alertar a los médicos. “Tal vez sea demasiado esperar en este momento que haya un mecanismo molecular muy detallado”, dice, pero el consejo para los médicos que pueden encontrar pacientes es crucial.
Brodsky y Key dicen que los casos son lo suficientemente llamativos como para representar un efecto secundario real. “Creo que la vacuna es mayoritariamente segura. Creo que los beneficios probablemente superen el riesgo para la población en general ”, dice Brodsky. «Pero estos casos plantean la preocupación de que esta vacuna sea potencialmente mortal en un pequeño subconjunto de pacientes».
Los científicos ahora se esfuerzan por comprender qué tan grande es ese subconjunto y quién está en él. Hasta ahora, la mayoría de los casos se han observado en mujeres menores de 65 años. Pero eso podría deberse a la población vacunada: muchos países inicialmente usaron AstraZeneca solo en personas menores de 65 años porque los primeros ensayos clínicos incluyeron a pocos receptores mayores. Eso significó que la vacuna se usó en grupos prioritarios como los trabajadores de la salud y los maestros, la mayoría de los cuales son mujeres. En Noruega, por ejemplo, el 78% de las dosis de AstraZeneca fueron para mujeres.
Los científicos ahora se esfuerzan por comprender qué tan grande es ese subconjunto y quién está en él. Hasta ahora, la mayoría de los casos se han observado en mujeres menores de 65 años. Pero eso podría deberse a la población vacunada: muchos países inicialmente usaron AstraZeneca sólo en personas menores de 65 años porque los primeros ensayos clínicos incluyeron a pocos receptores mayores. Eso significó que la vacuna se usó en grupos prioritarios como los trabajadores de la salud y los maestros, la mayoría de los cuales son mujeres. En Noruega, por ejemplo, el 78% de las dosis de AstraZeneca fueron para mujeres, dice Sara Viksmoen Watle, médico jefe del Instituto de Salud Pública de Noruega. Sin embargo, el Reino Unido utilizó la vacuna primero en personas mayores, lo que puede explicar por qué se han detectado menos eventos de coagulación inusuales allí.
Los datos de Noruega, cuyos extensos registros de salud facilitan este tipo de investigación, sugieren que una infección previa por COVID-19 no predispone a los vacunados a una reacción grave, dice Watle. Alertar a los médicos ayudará a garantizar que se pierdan menos casos para el análisis, dice Key. Una base de datos global de casos también puede ser útil.
Muchos países, por ahora, están aceptando el riesgo que puede conllevar la vacuna AstraZeneca, pero varios han restringido su uso a las personas que tienen el mayor riesgo de morir por COVID-19: las de 55 años o más en Francia, de 65 años o más en Suecia y Finlandia, y 70 años o más en Islandia. Ese enfoque tiene sentido, dice Sandra Ciesek, viróloga de la Universidad Goethe de Frankfurt. “El argumento que sigo escuchando es que la relación riesgo-beneficio sigue siendo positiva. Pero no tenemos una sola vacuna, tenemos varias. Por lo tanto, restringir la vacuna AstraZeneca a las personas mayores tiene sentido para mí y no desperdicia ninguna dosis «.
Dinamarca y Noruega están esperando más datos. Noruega, que ha administrado la vacuna AstraZeneca a 130.000 personas menores de 65 años, informó que cinco pacientes tenían plaquetas bajas, hemorragia y trombosis generalizadas, tres de los cuales murieron. Eso es aproximadamente un caso de cada 25,000 vacunados, «un número alto con un resultado muy crítico en individuos jóvenes previamente sanos», dice Watle. El país espera tomar una decisión sobre la vacuna en 3 semanas. Puede permitirse esperar: los casos de COVID-19 son relativamente bajos y AstraZeneca está administrando tan pocas dosis que la pausa prolongada no hará una gran diferencia a corto plazo.
Middeldorp dice que espera más claridad después de la reunión del lunes del grupo de expertos de la EMA, que incluye expertos en coagulación, neurólogos, virólogos, inmunólogos y epidemiólogos. La agencia dice que emitirá una actualización sobre la vacuna durante la próxima reunión de su comité de seguridad, que se llevará a cabo del 6 al 9 de abril. Idealmente, esa reunión ayudará a aclarar la frecuencia con la que ocurre la afección y si el riesgo varía según la edad o el sexo, dice Middeldorp. El mundo necesita la vacuna de AstraZeneca, dice, pero eso significa que es crucial comprender completamente sus beneficios y sus riesgos.
* Actualización, 29 de marzo, 4:45 a.m .: Se agregó un enlace a la preimpresión de Greinacher a esta historia después de que Research Square publicara la preimpresión.
Publicado en: HealthCoronavirus
doi: 10.1126 / science.abi7283
Un raro trastorno de la coagulación puede nublar las esperanzas del mundo de la vacuna COVID-19 de AstraZeneca
Síndrome de COVID-19 post-agudo
Ani Nalbandian, Kartik Sehgal, […] Elaine Y. Wan
Nature Medicine (2021)
https://doi.org/10.1038/s41591-021-01283-z
Artículo de revisión
Publicado: 22 de marzo de 2021
Resumen
El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) es el patógeno responsable de la pandemia de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19), que ha provocado crisis de atención médica global y sobrecarga de los recursos sanitarios. A medida que crece la población de pacientes que se recuperan de COVID-19, es fundamental comprender los problemas de atención médica que los rodean. COVID-19 ahora se reconoce como una enfermedad de múltiples órganos con un amplio espectro de manifestaciones. De manera similar a los síndromes virales posagudos descritos en sobrevivientes de otras epidemias de coronavirus virulentos, hay informes cada vez mayores de efectos persistentes y prolongados después del COVID-19 agudo. Los grupos de defensa de los pacientes, muchos de los cuales se identifican a sí mismos como portadores de larga duración, han ayudado a contribuir al reconocimiento del COVID-19 posagudo, un síndrome caracterizado por síntomas persistentes y / o complicaciones tardías o a largo plazo más allá de las 4 semanas desde el inicio de la enfermedad. Aquí, proporcionamos una revisión completa de la literatura actual sobre COVID-19 posagudo, su fisiopatología y sus secuelas específicas en órganos. Finalmente, discutimos las consideraciones relevantes para la atención multidisciplinaria de los sobrevivientes de COVID-19 y proponemos un marco para la identificación de aquellos en alto riesgo de COVID-19 posagudo y su manejo coordinado a través de clínicas dedicadas al COVID-19.
Principal
El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), el patógeno responsable de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), ha causado morbilidad y mortalidad a una escala sin precedentes a nivel mundial. La evidencia científica y clínica está evolucionando sobre los efectos subagudos y a largo plazo del COVID-19, que puede afectar múltiples sistemas de órganos. Los primeros informes sugieren efectos residuales de la infección por SARS-CoV-2, como fatiga, disnea, dolor en el pecho, alteraciones cognitivas, artralgia y deterioro de la calidad de vida. El daño celular, una sólida respuesta inmune innata con producción de citocinas inflamatorias y un estado procoagulante inducido por la infección por SARS-CoV-2 pueden contribuir a estas secuelas. Los sobrevivientes de infecciones anteriores por coronavirus, incluida la epidemia de SARS de 2003 y el brote de síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) de 2012, han demostrado una constelación similar de síntomas persistentes, lo que refuerza la preocupación por las secuelas clínicamente significativas de COVID-19.
Se necesita un estudio sistemático de las secuelas después de la recuperación de COVID-19 agudo para desarrollar un enfoque de equipo multidisciplinario basado en la evidencia para el cuidado de estos pacientes y para informar las prioridades de investigación. Una comprensión integral de las necesidades de atención del paciente más allá de la fase aguda ayudará en el desarrollo de la infraestructura para las clínicas COVID-19 que estarán equipadas para brindar atención integrada de múltiples especialidades en el entorno ambulatorio. Si bien la definición de la línea de tiempo posaguda de COVID-19 está evolucionando, se ha sugerido que incluya la persistencia de síntomas o el desarrollo de secuelas más allá de las 3 o 4 semanas desde el inicio de los síntomas agudos de COVID-19, ya que el SARS-CoV-2 con capacidad de replicación no se ha aislado después de 3 semanas. A los efectos de esta revisión, se definió el COVID-19 posagudo como los síntomas persistentes o las complicaciones tardías o a largo plazo de la infección por el SARS-CoV-2 más allá de las 4 semanas desde el inicio de los síntomas.
Con base en la literatura reciente, se divide en dos categorías:
(1) COVID-19 sintomático subagudo o continuo, que incluye síntomas y anomalías presentes de 4 a 12 semanas después del COVID-19 agudo; y
(2) síndrome crónico o post-COVID-19, que incluye síntomas y anomalías que persisten o están presentes más allá de las 12 semanas del inicio del COVID-19 agudo y no atribuibles a diagnósticos alternativos. Aquí, resumimos la epidemiología y las secuelas específicas de órganos del COVID-19 posagudo y abordamos las consideraciones de manejo para la atención integral interdisciplinaria de estos pacientes en las clínicas de COVID-19.
Epidemiología
Han surgido informes iniciales sobre las consecuencias infecciosas posagudas del COVID-19, con estudios de los Estados Unidos, Europa y China que informan sobre los resultados de quienes sobrevivieron a la hospitalización por COVID-19 agudo. Los hallazgos de los estudios que informaron los resultados en el síndrome COVID-19 sintomático subagudo / continuo y el síndrome crónico / posterior al COVID-19 se resumen en la Tabla 1.
Un estudio de cohorte observacional de 38 hospitales en Michigan, Estados Unidos, evaluó los resultados en 1250 pacientes dados de alta con vida a los 60 días mediante el uso de registros médicos y encuestas telefónicas (en lo sucesivo, el estudio estadounidense posagudo COVID-19). Durante el período de estudio, el 6,7% de los pacientes falleció, mientras que el 15,1% de los pacientes requirió reingreso. De 488 pacientes que completaron la encuesta telefónica en este estudio, el 32,6% de los pacientes informaron síntomas persistentes, incluido el 18,9% con síntomas nuevos o que empeoraron. La disnea al subir escaleras (22,9%) fue la más común, mientras que otros síntomas incluyeron tos (15,4%) y pérdida persistente del gusto y/o del olfato (13,1%).
Se informaron hallazgos similares de estudios en Europa. Un servicio ambulatorio posagudo establecido en Italia (en lo sucesivo denominado estudio italiano posagudo COVID-19) informó la persistencia de los síntomas en el 87,4% de 143 pacientes dados de alta del hospital que se recuperaron de un COVID-19 agudo en un seguimiento medio hasta 60 dias desde el inicio del primer síntoma. La fatiga (53,1%), la disnea (43,4%), el dolor articular (27,3%) y el dolor en el pecho (21,7%) fueron los síntomas informados con mayor frecuencia, y el 55% de los pacientes continuaron experimentando tres o más síntomas. Se observó una disminución en la calidad de vida, medida por la escala analógica visual EuroQol, en el 44,1% de los pacientes de este estudio. Un estudio centrado en 150 supervivientes de COVID-19 no crítico de Francia informó de manera similar la persistencia de los síntomas en dos tercios de las personas a los 60 días de seguimiento, y un tercio informó sentirse peor que al inicio del COVID-19 agudo.
Otros estudios, incluidos los estudios de seguimiento prospectivo presencial de 110 supervivientes en el Reino Unido a las 8-12 semanas después del ingreso hospitalario y 277 supervivientes en España a las 10-14 semanas del inicio de la enfermedad, así como estudios de encuesta de 100 supervivientes de COVID- 19 en el Reino Unido a las 4-8 semanas después del alta, 183 individuos en los Estados Unidos a los 35 días después del alta y 120 pacientes dados de alta del hospital en Francia, a los 100 días después del ingreso, informaron hallazgos similares.
Se observaron fatiga, disnea y angustia psicológica, como trastorno de estrés postraumático (TEPT), ansiedad, depresión y anomalías de concentración y del sueño, en aproximadamente el 30% o más de los participantes del estudio en el momento del seguimiento.
En un estudio de cohorte prospectivo de Wuhan, China, las consecuencias a largo plazo del COVID-19 agudo se evaluaron mediante una evaluación integral en persona de 1,733 pacientes a los 6 meses de la aparición de los síntomas (en lo sucesivo, el estudio chino posagudo del COVID-19). El estudio utilizó cuestionarios de encuesta, examen físico, pruebas de marcha de 6 min (PM6M) y análisis de sangre y, en casos seleccionados, pruebas de función pulmonar (PFT), tomografía computarizada de alta resolución del tórax y ecografía para evaluar el COVID posagudo. La mayoría de los pacientes (76%) informó al menos un síntoma. Al igual que en otros estudios, la fatiga / debilidad muscular fue el síntoma más comúnmente informado (63%), seguido de las dificultades para dormir (26%) y la ansiedad / depresión (23%).
Estos estudios proporcionan evidencia preliminar para ayudar a identificar a las personas con alto riesgo de COVID-19 posagudo. La gravedad de la enfermedad durante el COVID-19 agudo (medida, por ejemplo, por la admisión a una unidad de cuidados intensivos (UCI) y / o la necesidad de ventilación mecánica no invasiva y / o invasiva) se ha asociado significativamente con la presencia o persistencia de síntomas (como disnea, fatiga / debilidad muscular y trastorno de estrés postraumático), reducción en las puntuaciones de calidad de vida relacionadas con la salud, anomalías de la función pulmonar y anomalías radiográficas en el entorno posagudo de COVID-19. Además, Halpin et al. informaron asociaciones adicionales entre enfermedad respiratoria preexistente, índice de masa corporal más alto, edad avanzada y orige étnico negro, asiático y de minorías étnicas, y disnea a las 4-8 semanas de seguimiento.
El estudio chino posagudo de COVID-19 también sugirió diferencias de sexo, con mujeres más propensas a experimentar fatiga y ansiedad / depresión a los 6 meses de seguimiento, similar a las sobrevivientes de SARS. Si bien otras comorbilidades, como la diabetes, la obesidad, la enfermedad cardiovascular o renal crónica, el cáncer y el trasplante de órganos, son determinantes bien reconocidos del aumento de la gravedad y la mortalidad relacionadas con el COVID-19 agudo, su asociación con Los resultados agudos de COVID-19 en aquellos que se han recuperado aún están por determinarse.
Fisiopatología
Los mecanismos fisiopatológicos predominantes del COVID-19 agudo incluyen los siguientes: toxicidad viral directa; daño endotelial y daño microvascular; desregulación del sistema inmunológico y estimulación de un estado hiperinflamatorio; hipercoagulabilidad con trombosis y macrotrombosis in situ resultantes; y mala adaptación de la vía 2 de la enzima convertidora de angiotensina (ACE2). La superposición de las secuelas del COVID-19 posagudo con las del SARS y el MERS puede explicarse por similitudes filogenéticas entre los coronavirus patógenos responsables. La superposición de la identidad de secuencia genómica de SARS-CoV-2 es del 79% con SARS-CoV-1 y del 50% con MERS-CoV.
Además, el SARS-CoV-1 y el SARS-CoV-2 comparten el mismo receptor de la célula huésped: ACE2. Sin embargo, existen diferencias notables, como la mayor afinidad del SARS-CoV-2 por ACE2 en comparación con el SARS-CoV-1, que probablemente se deba a diferencias en el dominio de unión al receptor de la proteína de espiga que media el contacto con ACE2.
En contraste con los otros genes estructurales, el gen de la espiga ha divergido en el SARS-CoV-2, con solo un 73% de similitud de aminoácidos con el SARS-CoV-1 en el dominio de unión al receptor de la proteína de espiga. Además, un sitio de escisión adicional S1-S2 en el SARS-CoV-2 permite una escisión más eficaz por parte de las proteasas del huésped y facilita una unión más eficaz. Estos mecanismos probablemente han contribuido a una transmisión más eficaz y generalizada del SARS-CoV-2.
Los posibles mecanismos que contribuyen a la fisiopatología del COVID-19 posagudo incluyen:
(1) cambios fisiopatológicos específicos del virus;
(2) aberraciones inmunológicas y daño inflamatorio en respuesta a la infección aguda; y
(3) secuelas esperadas de una enfermedad poscrítica.
Si bien los dos primeros se analizan con más detalle en las secciones específicas de órganos a continuación, el síndrome post-cuidados intensivos ahora es bien reconocido e incluye anomalías nuevas o que empeoran en los dominios físicos, cognitivos y psiquiátricos después de una enfermedad crítica.
La fisiopatología del síndrome post-cuidados intensivos es multifactorial y se ha propuesto que implica isquemia y lesión microvascular, inmovilidad y alteraciones metabólicas durante la enfermedad crítica. Además, al igual que en estudios previos de sobrevivientes de SARS, el 25-30% de los cuales experimentaron infecciones secundarias, los sobrevivientes de COVID-19 agudo pueden tener un mayor riesgo de infecciones bacterianas, fúngicas (aspergilosis pulmonar) u otros patógenos. Sin embargo, estas infecciones secundarias no explican las secuelas persistentes y prolongadas del COVID-19 posagud.
Secuelas pulmonares
Epidemiología y manifestaciones clínicas.
Entre los supervivientes de COVID-19 se ha informado de un espectro de manifestaciones pulmonares, que van desde disnea (con o sin dependencia crónica de oxígeno) hasta destete difícil del ventilador y daño pulmonar fibrótico. Al igual que los supervivientes del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) de otras etiologías, la disnea es el síntoma persistente más común después del COVID-19 agudo, con una prevalencia del 42-66% a los 60-100 días de seguimiento. En el estudio chino post-agudo COVID-19, la mediana de la distancia de caminata de 6 minutos fue menor que los valores de referencia normales en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes a los 6 meses, una prevalencia similar a la de los sobrevivientes de SARS y MERS. La necesidad de oxígeno suplementario debido a la hipoxemia persistente, o la nueva necesidad de presión positiva continua en las vías respiratorias u otro soporte respiratorio mientras duerme, se informó en el 6,6 y el 6,9% de los pacientes, respectivamente, a los 60 días de seguimiento en la fase posaguda de COVID 19 en el estudio de EE. UU.
De los 1.800 pacientes que requirieron traqueostomías durante el COVID-19 agudo, solo el 52% fueron retirados con éxito de la ventilación mecánica un mes después en un estudio de cohorte nacional de España. La reducción en la capacidad de difusión es el deterioro fisiológico informado con más frecuencia en el COVID-19 posagudo, con una disminución significativa directamente relacionada con la gravedad de la enfermedad aguda, lo cual es consistente con estudios de sobrevivientes de SARS y MERS, sobrevivientes de influenza leve H1N1 y sobrevivientes históricos de SDRA. Aunque es menos común, se ha encontrado que los sobrevivientes de COVID-19 hospitalizados tienen fisiología pulmonar restrictiva a los 3 y 6 meses, lo que también se ha observado en poblaciones históricas de sobrevivientes de SDRA.
Aproximadamente el 50% de los 349 pacientes que se sometieron a una tomografía computarizada de alta resolución del tórax a los 6 meses tenían al menos un patrón anormal en el estudio chino de COVID-19 post-agudo. La mayoría de las anomalías observadas por tomografía computarizada fueron opacidades en vidrio esmerilado. Este estudio no investigó la embolia pulmonar crónica ya que no se obtuvieron angiogramas pulmonares por tomografía computarizada. En este momento se desconocen los riesgos a largo plazo de embolia pulmonar crónica y la consiguiente hipertensión pulmonar. Tres meses después del alta hospitalaria, se observaron cambios fibróticos en las tomografías computarizadas de tórax, que consisten principalmente en reticulaciones o bronquiectasias por tracción, en aproximadamente el 25 y el 65% de los sobrevivientes en estudios de cohortes de casos leves a moderados y en su mayoría casos graves, respectivamente, que se distingue por la necesidad de oxígeno suplementario. Sin embargo, estas estimaciones de prevalencia deben considerarse preliminares dado el tamaño de la muestra de cada una de estas cohortes. Las estimaciones de prevalencia de las secuelas de COVID-19 posagudo de estos estudios sugieren que los pacientes con mayor gravedad de COVID-19 agudo (especialmente aquellos que requieren una cánula nasal de alto flujo y ventilación mecánica no invasiva o invasiva) tienen el mayor riesgo de complicaciones pulmonares a largo plazo, que incluyen deterioro persistente de la difusión y anomalías pulmonares radiográficas (como fibrosis pulmonar).
Patología y fisiopatología
Los mecanismos virales dependientes (incluida la invasión de células endoteliales y epiteliales alveolares por el SARS-CoV-2) y los mecanismos virales independientes (como el daño inmunológico, incluida la inflamación perivascular) contribuyen a la ruptura de la barrera endotelial-epitelial con invasión de monocitos, neutrófilos y extravasación de un exudado rico en proteínas en el espacio alveolar, compatible con otras formas de SDRA. Todas las fases del daño alveolar difuso se han reportado en series de autopsias de COVID-19, con daño alveolar difuso fibroproliferativo focal y organizativo visto más adelante en el curso de la enfermedad, consistente con otras etiologías de SDRA. También se han observado áreas raras de proliferación de miofibroblastos, fibrosis mural y formación de panales microquísticos. Este estado fibrótico puede ser provocado por citocinas como la interleucina-6 (IL-6) y el factor de crecimiento transformante-β, que han sido implicados en el desarrollo de fibrosis pulmonar y puede predisponer a la colonización bacteriana y posterior infección. El análisis de tejido pulmonar de cinco casos con neumonía grave asociada a COVID-19, incluidas dos muestras de autopsia y tres muestras de pulmones explantados de receptores de trasplante de pulmón, mostró patrones de expresión histopatológicos y unicelulares de ARN similares a la fibrosis pulmonar en etapa terminal sin persistencia Infección por SARS-CoV-2, lo que sugiere que algunos individuos desarrollan fibrosis pulmonar acelerada después de la resolución de la infección activa.
Se han observado microtrombosis y macrotrombosis vasculares pulmonares en el 20-30% de los pacientes con COVID-19, que es mayor que en otras poblaciones de pacientes críticos (1-10%). Además, la gravedad de la lesión endotelial y la trombosis generalizada con microangiopatía observada en la autopsia pulmonar es mayor que la observada en el SDRA por influenza.
Consideraciones de manejo
La atención al alta hospitalaria de los supervivientes de COVID-19 ha sido reconocida como una de las principales prioridades de investigación por parte de organizaciones profesionales, y la orientación para el tratamiento de estos pacientes aún está en evolución. Se ha sugerido que la oximetría de pulso domiciliaria con dispositivos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos es una herramienta útil para monitorear a los pacientes con síntomas persistentes; sin embargo, actualmente se carece de evidencia de apoyo. Algunos expertos también han propuesto la evaluación con PFT seriadas y 6MWT (prueba de marcha de seis minutos) para aquellos con disnea persistente, así como tomografía computarizada de alta resolución de tórax a los 6 y 12 meses.
En un documento de orientación adoptado por la British Thoracic Society, los algoritmos para evaluar a los sobrevivientes de COVID-19 en los primeros 3 meses después del alta hospitalaria se basan en la gravedad del COVID-19 agudo y si el paciente recibió o no atención en la UCI. Los algoritmos para los grupos de COVID-19 grave y leve a moderado recomiendan la evaluación clínica y la radiografía de tórax en todos los pacientes a las 12 semanas, junto con la consideración de PFT, 6MWT, muestreo de esputo y ecocardiograma de acuerdo con el juicio clínico. Con base en esta evaluación a 12 semanas, se recomienda que los pacientes sean evaluados con tomografía computarizada de alta resolución del tórax, angiografía pulmonar por tomografía computarizada o ecocardiograma, o que sean dados de alta del seguimiento. Además de esta evaluación de 12 semanas, también se recomienda una evaluación clínica más temprana de las secuelas respiratorias, psiquiátricas y tromboembólicas, así como de las necesidades de rehabilitación, a las 4-6 semanas después del alta para aquellos pacientes con COVID-19 agudo grave, definido como aquellos pacientes que tuvieron neumonía grave, requirieron atención en UCI, son ancianos o tienen múltiples comorbilidades.
El tratamiento con corticosteroides puede ser beneficioso en un subconjunto de pacientes con enfermedad pulmonar inflamatoria posterior a COVID, como sugiere una observación preliminar de una mejora significativa sintomática y radiológica en una pequeña cohorte del Reino Unido de sobrevivientes de COVID-19 con neumonía organizada a las 6 semanas después del alta hospitalaria. El uso de esteroides durante el COVID-19 agudo no se asoció con alteraciones de la difusión ni anomalías radiográficas a los 6 meses de seguimiento en el estudio chino posagudo de COVID19.
El trasplante de pulmón se ha realizado previamente para la enfermedad pulmonar fibroproliferativa después del SDRA debido a la infección por influenza A (H1N1 ) y COVID-19. Se están realizando ensayos clínicos de terapias antifibróticas para prevenir la fibrosis pulmonar después del COVID-19
Secuelas hematológicas
Epidemiología y manifestaciones clínicas.
Los datos retrospectivos sobre eventos tromboembólicos posagudos, aunque limitados por el pequeño tamaño de la muestra, la variabilidad en la determinación de los resultados y el seguimiento sistemático inadecuado, sugieren que la tasa de tromboembolismo venoso (TEV) en el contexto posagudo de COVID-19 es <5% . Un informe de un solo centro de 163 pacientes de los Estados Unidos sin tromboprofilaxis posterior al alta sugirió una incidencia acumulada de trombosis del 2,5% a los 30 días después del alta, que incluyó embolia pulmonar segmentaria, trombo intracardíaco, fístula arteriovenosa trombosada e ictus isquémico. La mediana de duración de estos eventos fue de 23 días después del alta. En este mismo estudio, hubo una incidencia acumulada de hemorragia del 3,7% a los 30 días del alta, principalmente relacionada con caídas mecánicas. Se han informado tasas similares de TEV en estudios retrospectivos del Reino Unido. Un estudio prospectivo de Bélgica a las 6 semanas de seguimiento posterior al alta evaluó los niveles de dímero D y la ecografía venosa en 102 pacientes. El 8% recibió tromboprofilaxis tras el alta. Sólo se informó un evento de TEV asintomático. De manera similar, no se observó TVP en 390 participantes (seleccionados mediante un procedimiento de muestreo estratificado para incluir a aquellos con una mayor gravedad de COVID-19 agudo) a quienes se les realizó una ecografía de las extremidades inferiores en el estudio chino posagudo del COVID-19.
Los estudios en curso más amplios, como CORONA-VTE, CISCO-19 y CORE-19, ayudarán a establecer tasas más definitivas de tales complicaciones.
Patología y fisiopatología
A diferencia de la coagulopatía de consumo característica de la coagulación intravascular diseminada, la coagulopatía asociada a COVID-19 es compatible con un estado hiperinflamatorio e hipercoagulable. Esto puede explicar las tasas desproporcionadamente altas (20-30%) de complicaciones trombóticas en lugar de hemorrágicas en el COVID-19 agudo. Los mecanismos de tromboinflamación incluyen lesión endotelial, activación del complemento, activación plaquetaria e interacciones plaquetas-leucocitos, trampas extracelulares de neutrófilos, liberación de citocinas proinflamatorias, interrupción de las vías coagulantes normales e hipoxia, similar a la fisiopatología de los síndromes de microangiopatía trombótica.
El riesgo de complicaciones trombóticas en la fase posaguda de COVID-19 probablemente esté relacionado con la duración y gravedad de un estado hiperinflamatorio, aunque se desconoce cuánto tiempo persiste.
Consideraciones de manejo
Aunque aún no se dispone de evidencia concluyente, el alta poshospitalaria prolongada (hasta 6 semanas) y la tromboprofilaxis primaria prolongada (hasta 45 días) en aquellos tratados como pacientes ambulatorios pueden tener una relación riesgo-beneficio más favorable en COVID-19, dado el mencionado aumento de las complicaciones trombóticas durante la fase aguda, y esta es un área de investigación activa (NCT04508439, COVID-PREVENT (NCT04416048), ACTIV4 (NCT04498273) y PREVENT-HD (NCT04508023)). Los niveles elevados de dímero D (más del doble del límite superior de lo normal), además de las comorbilidades como el cáncer y la inmovilidad, pueden ayudar a estratificar el riesgo de los pacientes con mayor riesgo de trombosis posaguda; sin embargo, las consideraciones de riesgo versus beneficio a nivel de paciente individual deben dictar recomendaciones en este momento. Los anticoagulantes orales directos y la heparina de bajo peso molecular son agentes anticoagulantes preferidos sobre los antagonistas de la vitamina K debido a la falta de necesidad de monitorizar con frecuencia los niveles terapéuticos, así como al menor riesgo de interacciones fármaco-fármaco. Se recomienda la anticoagulación terapéutica para aquellos con TEV confirmada por imágenes durante ≥3 meses. El papel de los agentes antiplaquetarios como el ácido acetilsalicílico como alternativa (o junto con agentes anticoagulantes) para la tromboprofilaxis en COVID-19 aún no se ha definido y actualmente se está investigando como una estrategia de tromboprofilaxis primaria prolongada en pacientes tratados de forma ambulatoria (ACTIV4 (NCT04498273 )). Se debe recomendar la actividad física y la deambulación a todos los pacientes cuando sea apropiado
Secuelas cardiovasculares
Epidemiología y manifestaciones clínicas.
Se informó dolor torácico en hasta ~ 20% de los supervivientes de COVID-19 a los 60 días de seguimiento, mientras que se notificaron palpitaciones y dolor torácico en curso en el 9 y el 5%, respectivamente, a los 6 meses de seguimiento en el período posterior en el estudio chino agudo COVID-19. Se ha observado una mayor incidencia de miocardiopatía por estrés durante la pandemia de COVID-19 en comparación con los períodos prepandémicos (7,8 frente a 1,5-1,8%, respectivamente), aunque las tasas de mortalidad y reingreso en estos pacientes son similares. Los datos preliminares con imágenes de resonancia magnética cardíaca (IRM) sugieren que la inflamación del miocardio en curso puede estar presente en tasas tan altas como 60% más de 2 meses después de un diagnóstico de COVID-19 en un centro de pruebas de COVID, aunque la reproducibilidad y consistencia de estos datos han sido debatidas.
En un estudio de 26 atletas universitarios de competición con infección leve o asintomática por SARS-CoV-2, la resonancia magnética cardíaca reveló características diagnósticas de miocarditis en el 15% de los participantes y lesión miocárdica previa en el 30,8% de los participantes.
Patología y fisiopatología
Los mecanismos que perpetúan las secuelas cardiovasculares en el COVID-19 posagudo incluyen la invasión viral directa, la regulación a la baja de la ECA2, la inflamación y la respuesta inmunológica que afecta la integridad estructural del miocardio, el pericardio y el sistema de conducción. Los estudios de autopsia en 39 casos de COVID-19 detectaron virus en el tejido cardíaco del 62,5% de los pacientes. La respuesta inflamatoria subsiguiente puede conducir a la muerte de los cardiomiocitos y al desplazamiento fibrograso de las proteínas desmosomales importantes para la adherencia de célula a célula.
Los pacientes recuperados pueden haber aumentado de forma persistente la demanda cardiometabólica, como se observa en la evaluación a largo plazo de los supervivientes del SARS. Esto puede estar asociado con una reserva cardíaca reducida, uso de corticosteroides y desregulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS). La fibrosis o cicatrización del miocardio y la miocardiopatía resultante de una infección viral pueden provocar arritmias por reentrada. COVID-19 también puede perpetuar las arritmias debido a un estado catecolaminérgico elevado debido a citocinas como IL-6, IL-1 y factor de necrosis tumoral-α, que pueden prolongar los potenciales de acción ventricular al modular la expresión del canal iónico de los cardiomiocitos. La disfunción autónoma después de una enfermedad viral, que da como resultado el síndrome de taquicardia ortostática postural y taquicardia sinusal inapropiada, se ha informado previamente como resultado de la modulación adrenérgica.
Consideraciones de manejo
Se puede considerar la evaluación clínica y de imagen en serie con electrocardiograma y ecocardiograma a las 4-12 semanas en aquellos con complicaciones cardiovasculares durante una infección aguda o síntomas cardíacos persistentes. La evidencia actual no respalda la utilización rutinaria de imágenes cardíacas avanzadas, pero esto debe considerarse caso por caso.
Las recomendaciones para los atletas de competición con complicaciones cardiovasculares relacionadas con COVID-19 incluyen la abstinencia de deportes de competición o actividad aeróbica durante 3-6 meses hasta la resolución de la inflamación miocárdica mediante RM cardíaca o normalización de troponina.
A pesar de las preocupaciones teóricas iniciales con respecto al aumento de los niveles de ACE2 y el riesgo de COVID-19 agudo con el uso de inhibidores de RAAS, se ha demostrado que son seguros y deben continuarse en aquellos con enfermedad cardiovascular estable. En cambio, el cese abrupto de los inhibidores de RAAS puede ser potencialmente dañino. En pacientes con disfunción ventricular, la terapia médica dirigida por las guías debe iniciarse y optimizarse según la tolerancia. La retirada de la terapia médica dirigida por las guías se asoció con una mayor mortalidad en la fase aguda a posaguda en un estudio retrospectivo de 3.080 pacientes con COVID-19. Los pacientes con síndrome de taquicardia ortostática postural y taquicardia sinusal inapropiada pueden beneficiarse de un betabloqueante de dosis baja para controlar la frecuencia cardíaca y reducir la actividad adrenérgica. Se debe prestar atención al uso de fármacos como agentes antiarrítmicos (por ejemplo, amiodarona) en pacientes con cambios pulmonares fibróticos después de COVID-19.
Secuelas neuropsiquiátricas
Epidemiología y manifestaciones clínicas.
Al igual que el síndrome post-SARS crónico, los supervivientes de COVID-19 han informado de un síndrome post-viral de malestar crónico, mialgia difusa, síntomas depresivos y sueño no reparador. Otras manifestaciones post-agudas de COVID-19 incluyen dolores de cabeza similares a las migrañas (a menudo refractarios a los analgésicos tradicionales) y dolores de cabeza de inicio tardío atribuidos a niveles altos de citocinas. En un estudio de seguimiento de 100 pacientes, aproximadamente el 38% tenía dolores de cabeza continuos después de 6 semanas. La pérdida del gusto y el olfato también puede persistir después de la resolución de otros síntomas en aproximadamente una décima parte de los pacientes hasta los 6 meses de seguimiento. Se ha observado deterioro cognitivo con o sin fluctuaciones, incluida la confusión mental, que puede manifestarse como dificultades con la concentración, la memoria, la percepción
Las personas con COVID-19 experimentan una variedad de síntomas psiquiátricos que persisten o se presentan meses después de la infección inicial. En una cohorte de 402 sobrevivientes de COVID-19 en Italia un mes después de la hospitalización, aproximadamente el 56% resultó positivo en al menos uno de los dominios evaluados para secuelas psiquiátricas (TEPT, depresión, ansiedad, insomnio y sintomatología obsesivo compulsiva). Se informó depresión y ansiedad clínicamente significativas en aproximadamente el 30-40% de los pacientes después de COVID-19, similar a los pacientes con infecciones previas por coronavirus graves.
La ansiedad, la depresión y las dificultades para dormir estuvieron presentes en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes a los 6 meses de seguimiento en el estudio chino post-agudo COVID-19. En particular, se informaron síntomas de TEPT clínicamente significativos en aproximadamente el 30% de los pacientes con COVID-19 que requirieron hospitalización y pueden presentarse temprano durante la infección aguda o meses después. Un análisis de conjunto de datos a gran escala del mundo real de 62.354 sobrevivientes de COVID-19 de 54 organizaciones de atención médica en los Estados Unidos estimó que la incidencia de la primera enfermedad psiquiátrica y recurrente entre los 14 y 90 días del diagnóstico fue del 18,1%. Más importante aún, informó que la probabilidad general estimada de diagnóstico de una nueva enfermedad psiquiátrica dentro de los 90 días posteriores al diagnóstico de COVID-19 era del 5,8% (trastorno de ansiedad = 4,7%; trastorno del estado de ánimo = 2%; insomnio = 1,9%; demencia (entre los ≥65 años) = 1,6%) entre un subconjunto de 44.759 pacientes sin enfermedad psiquiátrica previa conocida. Estos valores fueron todos significativamente más altos que en las cohortes de control emparejadas de pacientes diagnosticados con influenza y otras infecciones del tracto respiratorio.
Al igual que en otras enfermedades críticas, las complicaciones del COVID-19 agudo, como el ictus isquémico o hemorrágico, el daño hipóxico-anóxico, el síndrome de encefalopatía posterior reversible y la mielitis aguda diseminada, pueden conducir a déficits neurológicos persistentes o permanentes que requieran una rehabilitación extensa. Además, la miopatía y las neuropatías de la enfermedad crítica aguda que resultan de la COVID-19 aguda o del efecto de los agentes bloqueadores neuromusculares pueden dejar síntomas residuales que persisten durante semanas o meses.
Patología y fisiopatología
Los mecanismos que contribuyen a la neuropatología en COVID-19 pueden agruparse en categorías superpuestas de infección viral directa, inflamación sistémica grave, neuroinflamación, trombosis microvascular y neurodegeneración. Si bien se han informado previamente partículas virales en el cerebro con otras infecciones por coronavirus, aún no hay evidencia convincente de que el SARS-CoV-2 infecte neuronas. Sin embargo, las series de autopsias han demostrado que el SARS-CoV-2 puede causar cambios en el parénquima cerebral y los vasos, posiblemente por efectos sobre las barreras hemato-encefálica y sangre-líquido cefalorraquídeo, que provocan inflamación en neuronas, células de apoyo y vasculatura cerebral. Además, los niveles de activación inmunitaria se correlacionan directamente con los cambios cognitivo-conductuales.
La inflamación (una inflamación cerebral crónica de bajo nivel), junto con la capacidad reducida de responder a nuevos antígenos y la acumulación de células T de memoria (características de la inmunosenescencia en el envejecimiento y la lesión tisular), pueden desempeñar un papel en los efectos persistentes del COVID-19. . Otros mecanismos propuestos incluyen el drenaje linfático disfuncional de los órganos circumventriculares, así como la invasión viral en los espacios extracelulares del epitelio olfatorio y la difusión pasiva y el transporte axonal a través del complejo olfatorio.
En pacientes con COVID-19 se han encontrado biomarcadores de lesión cerebral, como niveles elevados de neurofibrillas de cadena ligera en sangre periférica, con un aumento más sostenido de infecciones graves, lo que sugiere la posibilidad de una lesión neuronal más crónica. La niebla mental posterior a COVID en pacientes críticamente enfermos con COVID-19 puede evolucionar a partir de mecanismos como el desacondicionamiento o el PTSD. Sin embargo, los informes de confusión mental después de un COVID-19 leve sugieren que la disautonomía también puede contribuir.
Por último, el deterioro cognitivo a largo plazo está bien reconocido en el contexto de una enfermedad poscrítica, y ocurre en el 20-40% de los pacientes dados de alta de una UCI.
Consideraciones de manejo
Deben implementarse terapias estándar para complicaciones neurológicas como dolores de cabeza, con evaluación por imágenes y derivación a un especialista para la cefalea refractaria. Se debe considerar una evaluación neuropsicológica adicional en el contexto de una enfermedad posaguda en pacientes con deterioro cognitivo. Deben utilizarse herramientas de detección estándar para identificar a los pacientes con ansiedad, depresión, trastornos del sueño, trastorno de estrés postraumático, disautonomía y fatiga.
Secuelas renales
Epidemiología y manifestaciones clínicas.
La lesión renal aguda grave (IRA) que requiere terapia de reemplazo renal (TRR) ocurre en el 5% de todos los pacientes hospitalizados y en el 20-31% de los pacientes críticamente enfermos con COVID-19 agudo, particularmente entre aquellos con infecciones graves que requieren ventilación mecánica. Los primeros estudios con seguimiento a corto plazo en pacientes que requerían TRR mostraron que el 27-64% eran independientes de la diálisis a los 28 días o al alta de la UCI.
Se notificó una disminución de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe; definida como <90 ml min − 1 por 1,73 m2) en el 35% de los pacientes a los 6 meses en el estudio chino pos COVID-19 agudo, y el 13% desarrolló una reducción de nueva aparición de TFGe durante el COVID-19 agudo . Con datos de seguimiento adecuados a más largo plazo, aquellos pacientes que requieren TRS por IRA grave experimentan una alta mortalidad, con una probabilidad de supervivencia de 0,46 a los 60 días y tasas de recuperación renal del 84% entre los supervivientes.
Patología y fisiopatología
El SARS-CoV-2 se ha aislado del tejido renal, y la necrosis tubular aguda es el hallazgo principal observado en las biopsias renales y las autopsias en COVID-19. La nefropatía asociada a COVID-19 (COVAN) se caracteriza por la variante colapsante de glomeruloesclerosis focal y segmentaria, con involución del glomérulo además de lesión tubular aguda, y se cree que se desarrolla en respuesta a la activación de interferón y quimiocinas. La asociación con los alelos de riesgo APOL1 sugiere que el SARS-CoV-2 actúa como un segundo golpe en pacientes susceptibles, de manera similar al virus de inmunodeficiencia humana y otros virus. Los trombos en la microcirculación renal también pueden contribuir potencialmente al desarrollo de lesión renal.
Consideraciones de manejo
Si bien la carga de IRA dependiente de diálisis en el momento del alta es baja, queda por ver el grado de recuperación de la función renal. Como resultado, los sobrevivientes de COVID-19 con insuficiencia renal persistente en la fase infecciosa posaguda pueden beneficiarse de un seguimiento temprano y cercano con un nefrólogo en las clínicas de sobrevivientes de LRA, respaldado por su asociación previa con mejores resultados.
Secuelas endocrinas
Epidemiología y manifestaciones clínicas.
Se ha observado cetoacidosis diabética (CAD) en pacientes sin diabetes mellitus conocida semanas o meses después de la resolución de los síntomas de COVID-19. Aún no se sabe cuánto tiempo persiste el aumento de la gravedad de la diabetes preexistente o la predisposición a la CAD después de la infección, y esto será abordado por el registro internacional CoviDiab. De manera similar, se ha informado tiroiditis subaguda con tirotoxicosis clínica semanas después de la resolución de los síntomas respiratorios. COVID-19 también puede potenciar la autoinmunidad tiroidea latente que se manifiesta como tiroiditis de Hashimoto de nueva aparición o enfermedad de Graves.
Patología y fisiopatología
Las manifestaciones endocrinas en el contexto posagudo de COVID-19 pueden ser consecuencias de una lesión viral directa, daño inmunológico e inflamatorio, así como complicaciones iatrogénicas. La diabetes preexistente puede manifestarse por primera vez durante la fase aguda de COVID-19 y generalmente puede tratarse a largo plazo con agentes distintos de la insulina, incluso si inicialmente se asocia con CAD. No hay evidencia concreta de daño duradero a las células β pancreáticas. Aunque algunas encuestas han mostrado la expresión de la ACE2 y la serina proteasa transmembrana (TMPRSS2; la proteasa involucrada en la entrada de células del SARS-CoV-2) en las células β189, el déficit primario en la producción de insulina probablemente esté mediado por factores como la inflamación o la respuesta al estrés de la infección, junto con la resistencia periférica a la insulina. Hasta ahora, no hay evidencia de que la diabetes asociada a COVID-19 pueda revertirse después de la fase aguda, ni que sus resultados difieran en los transportadores de larga distancia de COVID-19.
COVID-19 también presenta factores de riesgo de desmineralización ósea relacionados con inflamación sistémica, inmovilización, exposición a corticosteroides, insuficiencia de vitamina D e interrupción de agentes antirresortivos o anabólicos para la osteoporosis190.
Consideraciones de manejo
Las pruebas serológicas para autoanticuerpos asociados a la diabetes tipo 1 y las mediciones repetidas del péptido C posprandial deben obtenerse en el seguimiento en pacientes con diabetes mellitus recién diagnosticada en ausencia de factores de riesgo tradicionales para la diabetes tipo 2, mientras que es razonable tratar pacientes con factores de riesgo similares a la diabetes tipo 2 propensa a la cetosis. El hipertiroidismo debido a la tiroiditis destructiva relacionada con el SARS-CoV-2 puede tratarse con corticosteroides, pero también debe descartarse la enfermedad de Graves de nueva aparición.
Secuelas gastrointestinales y hepatobiliares
No se han informado secuelas gastrointestinales y hepatobiliares significativas en los sobrevivientes de COVID-19. La diseminación fecal viral prolongada ocurre en COVID-19, con ácido ribonucleico viral detectable durante una duración media de 28 días después del inicio de los síntomas de infección por SARS-CoV-2 y persistiendo durante una media de 11 días después de muestras respiratorias negativas.
COVID-19 tiene el potencial de alterar el microbioma intestinal, incluido el enriquecimiento de organismos infecciosos oportunistas y el agotamiento de comensales beneficiosos. La capacidad de la microbiota intestinal para alterar el curso de las infecciones respiratorias (eje intestino-pulmón) ha sido reconocida previamente en la influenza y otras infecciones respiratorias. En COVID-19, Faecalibacterium prausnitzii, un anaerobio productor de butirato típicamente asociado con una buena salud, se ha correlacionado inversamente con la gravedad de la enfermedad. Actualmente, los estudios están evaluando las consecuencias a largo plazo del COVID-19 en el sistema gastrointestinal, incluido el síndrome del intestino irritable postinfeccioso y la dispepsia (NCT04691895).
Secuelas dermatológicas
Las manifestaciones dermatológicas de COVID-19 ocurrieron después (64%) o concurrentes a (15%) otros síntomas agudos de COVID-19 en un estudio internacional de 716 pacientes con COVID-19, con una latencia promedio desde el momento de síntomas respiratorios superiores a hallazgos dermatológicos de 7,9 d en adultos. Solo el 3% de los pacientes notaron una erupción cutánea a los 6 meses de seguimiento en el estudio chino post-agudo COVID-19. La queja dermatológica predominante fue la caída del cabello, que se observó en aproximadamente el 20% de los pacientes. La caída del cabello puede atribuirse posiblemente a una infección viral o una respuesta al estrés resultante. Las investigaciones en curso pueden proporcionar información sobre los posibles mecanismos inmunitarios o inflamatorios de la enfermedad.
Síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C)
Epidemiología y manifestaciones clínicas.
MIS-C, también conocido como síndrome multisistémico inflamatorio pediátrico asociado temporalmente con el SARS-CoV-2 (PIMS-TS), se define por la presencia de los siguientes síntomas en personas <21 años (o ≤19 años según definición de Organización Mundial de la Salud): fiebre; marcadores inflamatorios elevados; disfunción multiorgánica; infección actual o reciente por SARS-CoV-2; y exclusión de otros diagnósticos plausibles. Las presentaciones clínicas de MIS-C incluyen fiebre, dolor abdominal, vómitos, diarrea, erupción cutánea, lesiones mucocutáneas, hipotensión y compromiso cardiovascular y neurológico. Se han observado características superpuestas con la enfermedad de Kawasaki, una vasculitis aguda de vasos medianos pediátrica207. Sin embargo, la comparación de cohortes de enfermedad de Kawasaki y MIS-C demuestra características epidemiológicas y clínicas distintivas. Si bien el 80% de los casos de enfermedad de Kawasaki ocurren en niños <5 años y principalmente de ascendencia asiática, los pacientes con MIS-C suelen tener >7 años, abarcan un rango de edad más amplio y son de origen africano, afrocaribeño o hispano. Se ha observado una incidencia comparable de aneurisma y dilatación de la arteria coronaria entre la MIS-C y la enfermedad de Kawasaki (20 y 25%, respectivamente). Las complicaciones neurológicas de MIS-C, como dolor de cabeza, alteración del estado mental, encefalopatía, parálisis de pares craneales, accidente cerebrovascular, convulsiones, reflejos reducidos y debilidad muscular, parecen ser más frecuentes que en la enfermedad de Kawasaki. Un metanálisis combinado de estudios MIS-C informó recuperación en el 91,1% y muerte en el 3,5% de los pacientes. Los estudios en curso están evaluando las secuelas a largo plazo en estos niños (NCT04330261).
Patología y fisiopatología
El momento de la aparición de MIS-C (que se retrasó aproximadamente 1 mes con respecto a la incidencia máxima de COVID-19 en los epicentros en la primavera de 2020) y el hallazgo de que la mayoría de los pacientes son negativos para la infección aguda pero tienen anticuerpos positivos sugieren que MIS-C puede resultar de una respuesta inmune adquirida aberrante en lugar de una infección viral aguda. Los conocimientos sobre la fisiopatología de MIS-C pueden derivarse en parte de la enfermedad de Kawasaki y el síndrome de shock tóxico, con posibles mecanismos de lesión relacionados con los complejos inmunes, la activación del complemento, la formación de autoanticuerpos a través del mimetismo del hospedador viral y la liberación masiva de citocinas relacionada con la estimulación de superantígenos de Células T
Consideraciones de manejo
Las recomendaciones actuales incluyen terapia inmunomoduladora con inmunoglobulina intravenosa, glucocorticoides adyuvantes y aspirina en dosis bajas hasta que las arterias coronarias se confirmen como normales al menos 4 semanas después del diagnóstico. Se recomienda la anticoagulación terapéutica con enoxaparina o warfarina y aspirina en dosis bajas en aquellos con una puntuación de la arteria coronaria ≥ 10, trombosis documentada o una fracción de eyección <35%. Estudios como el Estudio del mejor tratamiento disponible para afecciones inflamatorias asociadas con COVID-19 (ISRCTN69546370) están evaluando la elección óptima de agentes inmunomoduladores para el tratamiento.
Se recomienda una evaluación ecocardiográfica en serie a intervalos de 1 a 2 y 4 a 6 semanas después de la presentación. La resonancia magnética cardíaca puede estar indicada 2-6 meses después del diagnóstico en aquellos que presentan disfunción ventricular izquierda transitoria significativa (fracción de eyección <50%) en la fase aguda o disfunción persistente para evaluar fibrosis e inflamación. Se recomiendan electrocardiogramas en serie y la consideración de un monitor cardíaco ambulatorio en las visitas de seguimiento en pacientes con anomalías de la conducción en el momento del diagnóstico.
Consideraciones Especiales
Consideraciones raciales y étnicas
Se ha reconocido que el COVID-19 agudo afecta de manera desproporcionada a las comunidades de color. Un total del 51,6% de los supervivientes en el estudio posaguda de COVID-19 en EE. UU. eran negros, mientras que el grupo BAME comprendía entre el 19 y el 20,9% en los estudios del Reino Unido. Sólo un estudio del Reino Unido evaluó la asociación de raza / etnia e informó que los individuos pertenecientes al grupo BAME tenían más probabilidades de experimentar disnea que los individuos blancos (42,1 versus 25%, respectivamente) a las 4-8 semanas posteriores al alta. Las tasas de PTSD fueron similares en los participantes BAME y blancos en este estudio. Los datos emergentes también sugieren que COVAN puede ser el patrón predominante de lesión renal en personas de ascendencia africana177. También se sabe que MIS-C afecta de manera desproporcionada a niños y adolescentes de etnia africana, afrocaribeña o hispana. Se requieren estudios más amplios para determinar la asociación entre las secuelas del COVID-19 posaguda y la raza y el origen étnico.
Estas importantes diferencias observadas en los estudios preliminares pueden estar relacionadas con múltiples factores, que incluyen (pero no se limitan a) determinantes socioeconómicos y disparidades raciales / étnicas, diferencias plausibles en la expresión de factores involucrados en la patogénesis del SARS-CoV-2 y comorbilidades. Se ha informado una mayor expresión epitelial nasal de TMPRSS2 en individuos de raza negra en comparación con otras razas / etnias autonotificadas. Sin embargo, se debe tener cuidado de que los estudios en curso y futuros integren y analicen la información a lo largo de múltiples ejes (por ejemplo, los ejes clínico y socioeconómico, los déficits de recursos y los factores estresantes externos) para evitar una contextualización inexacta. El Instituto Nacional de Salud y Disparidades de Salud de las Minorías de los Institutos Nacionales de Salud ha identificado la investigación de los efectos a corto y largo plazo del COVID-19 en la salud, y cómo se pueden reducir los resultados diferenciales entre grupos raciales y étnicos, como una prioridad de investigación.
Consideraciones de nutrición y rehabilitación
El COVID-19 severo, similar a otras enfermedades críticas, causa desgaste muscular catabólico, dificultades para alimentarse y fragilidad, cada uno de los cuales se asocia con una mayor probabilidad de un mal pronóstico. Se ha observado desnutrición en el 26-45% de los pacientes con COVID-19, según la evaluación de la herramienta de detección universal de desnutrición en el estudio italiano. Se siguen perfeccionando los protocolos para proporcionar apoyo nutricional a los pacientes (muchos de los cuales padecían dificultad respiratoria, náuseas, diarrea y anorexia, con la consiguiente reducción de la ingesta de alimentos ).
Todos los estudios de seguimiento post-agudo de COVID-19 que incorporaron evaluaciones de la calidad de vida relacionada con la salud y medidas de capacidad funcional han informado universalmente déficits significativos en estos dominios, incluso a los 6 meses en el estudio chino post-agudo de COVID-19. Dada la gravedad de la respuesta inflamatoria sistémica asociada con el COVID-19 grave y la fragilidad resultante, se están evaluando programas de rehabilitación temprana en estudios clínicos en curso. Se ha validado previamente que son seguros y eficaces en pacientes críticamente enfermos con SARS y en estudios preliminares en COVID-19. Las unidades de rehabilitación modelo COVID-19, como las de Italia, ya están evaluando rutinariamente a los supervivientes agudos de COVID-19 para determinar la función de deglución, el estado nutricional y las medidas de independencia funcional.
Grupos de defensa de pacientes
Única en esta pandemia es la creación y el papel de los grupos de defensa de los pacientes para identificar los síntomas persistentes e influir en la investigación y la atención clínica. Dichos grupos incluyen:
COVID Advocacy Exchange (https://www.covidadvocacyexchange.com),
Centro Nacional de Defensores del Paciente COVID Care Resource Center (https://www.patientadvocate.org/covidcare),
grupos de Facebook de luchadores de COVID de larga distancia,
Body Politic COVID-19 Support Group
(https://www.wearebodypolitic.com/covid19),
Survivor Corps
(https://www.survivorcorps.com/)
investigación dirigida por pacientes para COVID-19
www.patientresearchcovid19.com
Las encuestas realizadas por estos grupos han ayudado a identificar síntomas persistentes como confusión mental, fatiga y dolores corporales como componentes importantes del COVID-19 posagudo. Además, han sido fundamentales para resaltar la persistencia de síntomas en pacientes con enfermedad leve a moderada que no requirieron hospitalización. El compromiso activo con estos grupos de defensa de los pacientes, muchos de los cuales se identifican como transportistas de larga duración, es crucial. La diseminación de la información de contacto y los recursos de estos grupos puede ocurrir en farmacias, consultorios médicos y en los resúmenes de alta al momento del alta hospitalaria.
Conclusiones y direcciones futuras
Las secuelas multiorgánicas de COVID-19 más allá de la fase aguda de la infección se aprecian cada vez más a medida que se acumulan los datos y la experiencia clínica en este período de tiempo. La investigación activa y futura necesaria incluye la identificación y caracterización de manifestaciones clínicas, serológicas, de imagen y epidemiológicas clave de COVID-19 en las fases aguda, subaguda y crónica de la enfermedad, lo que nos ayudará a comprender mejor la historia natural y la fisiopatología de esta nueva entidad patológica.
Los estudios clínicos activos y futuros, incluidas las cohortes prospectivas y los ensayos clínicos, junto con la revisión frecuente de la evidencia emergente por parte de grupos de trabajo y grupos de trabajo, son fundamentales para desarrollar una base de datos sólida de conocimientos e informar la práctica clínica en esta área. Actualmente, los profesionales de la salud que atienden a sobrevivientes de COVID-19 agudo tienen la función clave de reconocer, documentar cuidadosamente, investigar y controlar los síntomas nuevos o en curso, así como hacer un seguimiento de las complicaciones orgánicas específicas que se desarrollaron durante la enfermedad aguda. También es imperativo que los médicos brinden información en formatos accesibles, incluidos los estudios clínicos disponibles para la participación y recursos adicionales como la defensa del paciente y los grupos de apoyo.
Además, está claro que la atención a los pacientes con COVID-19 no concluye en el momento del alta hospitalaria, y es necesaria la cooperación interdisciplinaria para la atención integral de estos pacientes en el ámbito ambulatorio. Como tal, es crucial que los sistemas de salud y los hospitales reconozcan la necesidad de establecer clínicas dedicadas al COVID-19, donde especialistas de múltiples disciplinas puedan brindar atención integrada. Se puede considerar la priorización de la atención de seguimiento para aquellos con alto riesgo de COVID-19 posaguda, incluidos aquellos que tuvieron una enfermedad grave durante el COVID-19 agudo y / o requirieron atención en una UCI, los más susceptibles a complicaciones (por ejemplo, los ancianos, los que tienen comorbilidades multiorgánicas, los postrasplante y los que tienen antecedentes de cáncer activo) y los que tienen la mayor carga de síntomas persistentes.
Dada la escala global de esta pandemia, es evidente que las necesidades de atención médica para los pacientes con secuelas de COVID-19 continuarán aumentando en el futuro previsible. Hacer frente a este desafío requerirá aprovechar la infraestructura ambulatoria existente, el desarrollo de modelos de atención médica escalables y la integración entre disciplinas para mejorar la salud mental y física de los sobrevivientes de COVID-19 a largo plazo.
Referencia:
https://doi.org/10.1038/s41591-021-01283-z
covid 19 post agudo
