Fibrosis Pulmonar Idiopática y su vinculación con Covid-19
Los principales factores de riesgo para COVID-19 son edad, sexo masculino y comorbilidades como hipertensión, diabetes, afecciones cardíacas y exposición al tabaco, entre otras. La fibrosis pulmonar idiopática pre-existente es también una condición de riesgo. Sin embargo, el papel de la terapia con antifibróticos en pacientes con FPI que contraen infección por SARS-CoV-2, y la justificación científica para su continuación o cese no ha sido analizado de forma exhaustiva.
La incidencia de fibrosis pulmonar idiopática (FPI) está en aumento y se estima que afecta a más de 3 millones de personas en todo el mundo. Una gran proporción de pacientes son tratados son tratados con uno de dos fármacos: pirfenidona (inhibidor del factor de crecimiento transformador-beta (TGF-β, una citocina implicada en procesos celulares como hematopoyesis, proliferación, angiogénesis, diferenciación, migración y apoptosis celular) ó nintedanib (inhibidor de la tirosina quinasa con y sin receptor) para reducir la tasa de disminución de la función pulmonar en un 50%. El uso de estos fármacos ha aumentado la expectativa de vida en 2-5 años para estos pacientes. Evidencia biológica y epidemiológica apoya la hipótesis de que las exacerbaciones agudas de FPI podrían ser desencadenadas por infecciones virales respiratorias. Wootton y colaboradores (Wootton et al, 2020) encontraron a través de sus estudios que una pequeña proporción de pacientes con exacerbación aguda de FPI poseían también infección viral, incluyendo infección por coronavirus.
Otras cepas de la familia del coronavirus, tales como el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) y el coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV), son genéticamente similares al SARS-CoV-2 y también causan problemas pulmonares similares a COVID-19. Al final de la epidemia de SARS en junio de 2003, 8.422 personas fueron afectadas y 916 murieron; mientras que MERS, que se identificó por primera vez en abril de 2012, ha infectado a 2.519 personas en todo el mundo, incluidas 866 muertes.
Zhang y colaboradores (Zhang et al, 2020) estudiaron las secuelas de FPI después de la rehabilitación del SARS. Para ello realizaron un seguimiento de 15 años sobre las condiciones pulmonares y óseas de pacientes con SARS en un estudio de cohorte observacional de pacientes con SARS utilizando tomografías computarizadas pulmonares y pruebas de función pulmonar. Setenta y un pacientes completaron el seguimiento de 15 años (2003-2018). El porcentaje de lesiones pulmonares en las tomografías computarizadas disminuyó de 2003 (9.40 ± 7.83)% a 2004 (3.20 ± 4.78)% (P <0.001) y se mantuvo estable hasta 2018 (4.60 ± 6.37)%. Entre 2006 y 2018, la proporción de pacientes con cambios intersticiales que habían mejorado la función pulmonar fue menor que la de pacientes sin lesiones, como lo demuestra la relación de un segundo (FEV1 / FVC%, t = 2.21, P = 0.04) y media -flujo de caducidad máxima (FEF25% –75%, t = 2.76, P = 0.01). El daño intersticial pulmonar y el deterioro funcional causado por el SARS se recuperaron principalmente, con un mayor grado de recuperación dentro de los 2 años posteriores a la rehabilitación.
En pacientes con MERS, las anormalidades típicas de la tomografía computada incluyeron opacidades bilaterales de vidrio esmerilado, predominantemente en las zonas pulmonares basales y periféricas. Das y colaboradores realizaron un estudio clínico para evaluar la presencia de fibrosis pulmonar en pacientes con MERS-CoV. Los resultados obtenidos les permitieron concluir que la fibrosis pulmonar puede desarrollarse en un número sustancial de pacientes que se han recuperado dicha infección. Observaron un número significativamente mayor de días de ingreso a la UCI, edad avanzada, puntajes radiográficos de tórax más altos, patrones de deterioro radiográfico de tórax y niveles máximos de lactato deshidrogenasa en los pacientes con fibrosis pulmonar en radiografías de tórax de seguimiento, después de la recuperación de MERS-CoV.
Datos obtenidos durante la actual pandemia sugieren que podría haber consecuencias fibróticas sustanciales después de la infección por SARS-CoV-2. Futuros estudios que analizan el efecto de la pandemia de COVID-19 en la incidencia de exacerbación aguda de IPF serán necesarios para establecer el vínculo entre esta patología y la infección por SARS-CoV-2.
Terapias antifibróticas que están disponibles o en desarrollo podrían tener valor para prevenir COVID-19 grave en pacientes con FPI. Pirfenidona y Nintedanib están disponibles con formulaciones por vía oral, por lo cual no pueden ser administradas en pacientes intubados que requieren ventilación mecánica; es decir en los casos severos con Covid-19 hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos. Actualmente se está estudiando una formulación inhalada de pirfenidona en pacientes con COVID-19 (NCT04282902) con el objetivo de evaluar la formulación y la acción de pirfenidona en inhibir la apoptosis, regular negativamente expresión de los receptores de ECA, disminuir la inflamación, mejorar el estrés oxidativo y, por lo tanto, la protección de los neumocitos. Pacientes con infección por SARS-CoV-2 leve en tratamiento con pirfenidona tienen menor probabilidad de experimentar disfunción renal, pero con una gravedad creciente de COVID-19, esta disfunción renal podría convertirse una consideración importante al considerar las terapias antifibróticas, tanto con pirfenidona como con nintedanib. Estos fármacos pueden ser asociados con hepatotoxicidad, y la disfunción hepática es común en pacientes infectados con SARS-CoV-2.
Es posible que las terapias antifibróticas desarrolladas para enfermedades pulmonares fibróticas crónicas, usando modelos de bleomicina, podrían ser beneficiosas en COVID-19, tanto en la fase aguda de la enfermedad como en la prevención a largo plazo complicaciones. Sin embargo, hay dos cuestiones importantes a considerar para determinar si un nuevo antifibrótico sería perjudicial o beneficioso en el tratamiento de COVID-19: ¿cuál es el efecto de moléculas antifibróticas en internalización viral y en su replicación; y cuál es su efecto en la mitigación de la tormenta de citoquinas que agrava el cuadro de COVID-19 al desarrollar el síndrome de distrés respiratorio agudo? Se espera que la investigación avance sobre estos aspectos para poder determinar si la terapia con antifibrinóticos es beneficiosa para el tratamiento de pacientes con COVID-19, con distintos grados de severidad.
Más información
– George P et al. Pulmonary fibrosis and COVID-19: the potential role for antifibrotic therapy. The Lancet. 2020.
https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30225-3
– Seifirad S. Pirfenidone: A novel hypothetical treatment for COVID-19. Medical Hypotheses, 2020. 144, 110005. Doi: 10.1016/j.mehy.2020.110005
– Spagnolo, P, et al. (2020). Pulmonary fibrosis secondary to COVID-19: a call to arms? The Lancet. Respiratory medicine, S2213-2600(20)30222-8. Advance online publication.
https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30222-8
– Das, K. Met al. (2017). Follow-up chest radiographic findings in patients with MERS-CoV after recovery. The Indian journal of radiology & imaging, 27(3), 342–349.
https://doi.org/10.4103/ijri.IJRI_469_16
– Wootton et al. Viral Infection in Acute Exacerbation of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(12):1698-1702. doi:10.1164/rccm.201010-1752OC
– Zhang et al. Long-term bone and lung consequences associated with hospital-acquired severe acute respiratory syndrome: a 15-year follow-up from a prospective cohort study. Bone Research volume 8, Article number: 8 (2020).
– Pirfenidona. Medline Plus. 2017.
https://medlineplus.gov/spanish/druginfo/meds/a615008-es.html
– Nintedanib. Medline Plus. 2019.
https://medlineplus.gov/spanish/druginfo/meds/a615009-es.html
– A Study to Evaluate the Efficacy and Safety of Pirfenidone With Novel Coronavirus Infection. Clinical trials. 2020.
https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04282902
Conexion Megalabs - Nota FIbrosis pulmonar (002)
1er Día Mundial del Microbioma
Compartimos una infografía desarrollada por Gut Microbiota for Health en la que muestra que el modo de nacimiento, la dieta y el uso de antibióticos son factores que impactan en el desarrollo de nuestra microbiota intestinal, su diversidad y riqueza.
La microbiota intestinal es tan personal como una huella digital. Muchas de sus funciones nos permite digerir y absorber mejor los nutrientes, frenar la entrada de patógenos y ayuda a nuestro sistema inmunológico.
Día Mundial del Vitiligo: la enfermedad de las manchas blancas
El vitíligo reduce la pigmentación de la piel, causando la aparición de manchas blancas muy notorias. Puede detectarse a cualquier edad desde lactantes hasta ancianos. Esta despigmentación de la piel puede aparecer en cualquier parte del cuerpo inclusive en el cuero cabelludo, lo que genera que salga cabello blanco en el área afectada.
Es importante que las personas con vitiligo protejan su piel del sol, usando protectores solares y vestimenta que le proporcione buena cobertura, ya que al carecer de pigmento en la piel, pueden sufrir de quemaduras a causa del sol o incluso, cáncer de piel.
Estos pacientes pueden recibir tratamientos terapéuticos que le permitan repigmentar las manchas y les proporcionen mejor calidad de vida. En Megalabs trabajamos con nuestra línea dermatológica Medihealth para cuidar la salud de la piel de estos pacientes.
Pirfenidona
Pirfenidona es un medicamento de administración oral indicado para la fibrosis pulmonar idiopática. El producto en su presentación de cápsulas fue aprobado en Estados Unidos por la FDA en el año 2014. (1,2,3) Estudios in vitro han mostrado que produce efectos antifibróticos, antiinflamatorios y antioxidantes.
Informes iniciales de China luego corroborados con datos del norte de Italia, sugirieron que el grupo demográfico más gravemente afectado por COVID-19 eran los hombres de edad avanzada. Los factores de mal pronóstico incluían antecedentes de tabaquismo y presencia de comorbilidades como hipertensión, diabetes mellitus y enfermedad coronaria. Esto también fue observado en el estudio chino de Guan y colaboradores, realizado en 1099 pacientes con COVID-19. (6) El grupo en el que la infección por SARS-CoV-2 es más letal es muy representativa de los pacientes que padecen fibrosis pulmonar idiopática (FPI), patología que afecta característicamente a los hombres en su séptima u octava década de vida, comúnmente con comorbilidades como hipertensión, diabetes y cardiopatía isquémica, y con antecedentes de exposición al humo de cigarrillo. (4)
La FPI es una enfermedad progresiva en la que la función pulmonar disminuye inexorablemente, lo que lleva a insuficiencia respiratoria y finalmente a la muerte, siendo el trasplante de pulmón el único tratamiento que mejora los resultados. Una gran proporción de pacientes con FPI son tratados con uno de los dos fármacos antifibróticos disponibles, Pirfenidona y Nintedanib, que han demostrado que disminuyen la tasa de disminución de la función pulmonar.
La justificación del uso de la terapia antifibrótica en pacientes con COVID-19, se basa en el espectro de la enfermedad fibrótica pulmonar observada en COVID-19, que va desde la fibrosis asociada con la presencia de neumonía, hasta lesión pulmonar aguda grave en la que hay evolución a un cambio fibrótico generalizado. La fibrosis pulmonar generalmente está presente en la autopsia de los pacientes fallecidos. En un estudio en el que estudiaron 159 autopsias de pacientes con síndrome respiratorio agudo (SRA), se observó fibrosis en el 4% de los pacientes con duración de la enfermedad menor a 1 semana, 13% de los pacientes con duración de la enfermedad entre 1 y 3 semanas, y 61% de los pacientes con duración de la enfermedad mayor a tres semanas. Esto sugiere que las terapias antifibróticas deben ser consideradas luego de la primera semana del inicio de la SRA para ser efectivas. (4)
En algunos casos, los mecanismos inmunes anormales inician y promueven la fibrosis pulmonar, posiblemente como consecuencia de una tormenta de citocinas. Sin embargo, el daño alveolar difuso, que es la característica definitoria del SRA, ha sido la característica histológica observada en el COVID-19 mortal, con la presencia adicional de trombosis microvascular. (4)
Pirfenidona es un medicamento antifibrótico que muestra una efectividad en la atenuación de la tasa de disminución de la función pulmonar en aproximadamente un 50% . Esta terapia es ampliamente considerada por mejorar la esperanza de vida en 2 a 5 años. Teniendo en cuenta que las estimaciones históricas de supervivencia media para esta afección son de 3 años desde el diagnóstico, cualquier decisión de suspender el tratamiento debe considerarse cuidadosamente. (4)
Es una piridona con un mecanismo de acción poco conocido. Aunque tiene efectos pleiotrópicos, no es inmunosupresor per se, por lo que no existe una justificación para su suspensión ante una infección viral o bacteriana. (4)
Estudios in vitro en fibroblastos de pulmón humano han mostrado que la Pirfenidona anula la síntesis de colágeno estimulado por TGF-β1, mediante la inhibición de la regulación positiva de HSP47 y Col1 ARN, de manera concentración-dependiente. Estudios experimentales en células hepáticas estrelladas de rata muestran que la Pirfenidona bloquea los efectos proliferativos de PDGF de manera concentración-dependiente. En un estudio con fibroblastos pulmonares humanos, esta sustancia mostró reducción en la proliferación de fibroblastos mediante la producción de actina de células alfa del músculo liso inducida por TGF-β, así como la reducción de los niveles de procolágeno. (3)
En un modelo in vivo de lesión de pulmón aguda inducida por lipopolisacárido murina y shock endotóxico, la Pirfenidona reguló negativamente las citoquinas proinflamatorias como TNF-α, IFN-γ, and interleuquina (IL)-6, y mejoró la supervivencia. En modelos in vitro tanto humanos (en linfocitos sanguíneos periféricos) y modelos in vivo de ratón, este activo ejerce un efecto antiinflamatorio similar, inhibiendo la proliferación de la enterotoxina B estafilococcal y la síntesis de TNF-α, IFN-γ, IL-1β, and IL-6. (3)
Con respecto a sus propiedades antioxidantes, ha sido observado que Pirfenidona puede actuar como un captador de los radicales libres hidroxilo y superóxidos. En microsomas hepáticas de oveja, esta sustancia bloquea la peroxidación lipídica dependiente de NADPH en forma concentración-dependiente. (3)
Los efectos de Pirfenidona en modelos animales de fibrosis pulmonar inducida por bleomicina sugieren una atenuación en el desarrollo de la enfermedad. En hámster, la Pirfenidona fue administrada dos días antes de una dosis simple de bleomicina, o luego de la segunda de tres semanas de administración de esta sustancia. Se visualizó una atenuación significativa en el desarrollo de la fibrosis, así como una reducción en los marcadores de estrés oxidativo e inflamación neutrofílica. (3)
Es posible que las terapias antifibróticas desarrolladas para las enfermedades pulmonares fibróticas crónicas puedan ser beneficiosas en COVID-19, tanto en la fase aguda de la enfermedad como en la prevención de complicaciones a largo plazo. Las posibles terapias antifibróticas podrían tener efectos beneficiosos en el tratamiento de esta enfermedad a través de una variedad de mecanismos diferentes (ver Figura 1), como prevenir la absorción y replicación viral, inhibir la señalización viral y a través de efectos beneficiosos en el sistema renina-angiotensina. (4)
Figura 1: Mecanismos potenciales a través de los cuales los nuevos fármacos antifibróticos podrían prevenir el desarrollo de infección grave por SARS-CoV-2. (4)
La formulación inhalada de Pirfenidona se está evaluando en pacientes con COVID-19. (5)
Dada la rápida propagación global del COVID-19 y con los esfuerzos centrados en gran medida en el tratamiento de los pacientes con neumonía por COVID-19 más gravemente enfermos, las comunidades clínicas y de investigación de FPI han tenido poco tiempo para recopilar datos suficientes para evaluar a fondo los riesgos y beneficios potenciales de iniciar y continuar la terapia antifibrótica en los pacientes afectados. Todavía no hay datos que reporten la incidencia o mortalidad de la infección por SARS-CoV-2 en pacientes con FPI. Sin embargo, estos pacientes se debilitan aún más por la reducción de la reserva pulmonar, por lo que es posible que el pronóstico sea aún peor para los pacientes con FPI que para la población general. Los estudios futuros que analicen el efecto de la pandemia de COVID-19 sobre la incidencia de exacerbación aguda de la FPI serán informativos para establecer el vínculo postulado con la infección viral. (4)
Dosis y administración (2)
Debe administrarse con comidas.
La dosis recomendada es de 801 mg tres veces por día (2403 mg/día).
Luego del inicio del tratamiento, se debe valorar la dosis completa de 2403 mg/día en un período de 14 días de tratamiento, como sigue:
Se debe considerar la reducción temporal de dosis, interrupción o descontinuación en caso de reacciones adversas. Previo al tratamiento se debe realizar un test hepático.
Precauciones y advertencias
Elevación de las enzimas hepáticas (ALT, AST y bilirrubina) y daño hepático (incluida lesión hepática grave con resultado de muerte) han sido reportados. Se deben monitorear los niveles ALT, AST y bilirrubina antes y durante el tratamiento. (2)
Se ha observado fotosensibilidad y erupción. Se debe evitar la exposición a la luz solar y las lámparas solares, usar protector solar y ropa protectora diaria. (2)
Se han producido náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, enfermedad por reflujo gastroesofágico y dolor abdominal. Se pueden reducir o suspender temporalmente las dosis según sea necesario. (2)
Se debe evitar la Pirfenidona si los pacientes tienen una tasa de filtración glomerular estimada de menos de 30 mL/min por 1,73 m2. Aunque solo 1,6% de los pacientes en la cohorte informada por Guan et al tenían una concentración de creatinina de 133 μmol/L o más, esta proporción aumentó a 4,3% con COVID grave. Estos datos implican que los pacientes con SARS-CoV leve tienen menos probabilidad de padecer disfunción renal, pero con el aumento de la gravedad de la enfermedad COVID-19, esta disfunción renal podría convertirse en una consideración importante al considerar las terapias antifibróticas. (6)
Eventos adversos
Las reacciones adversas más comunes (≥10%) son nauseas, erupción cutánea, dolor abdominal, infección del tracto respiratorio superior, diarrea, fatiga, dolor de cabeza, dispepsia, mareos, vómitos, anorexia, enfermedad por reflujo gastroesofágico, sinusitis, insomnio, disminución de peso y artralgia. (2)
Puede asociarse con hepatotoxicidad. La disfunción hepática es común en pacientes infectados con SARS-CoV-2. Se observaron concentraciones elevadas de enzimas hepáticas en 22% pacientes con COVID-19 confirmado y 39% con enfermedad grave. El uso concomitante de antibióticos para la infección bacteriana superpuesta es probable que aumente el riesgo de disfunción hepática, por lo que, en el contexto de un paciente hospitalizado que tiene FPI y COVID-19 grave con pruebas de función hepática alteradas, puede ser necesario suspender temporalmente la terapia antifibrótica en espera de la resolución de la disfunción hepática. (6)
Referencias
(1) Food and Drug Administration (FDA). FDA Approved Drugs. Disponible en:
https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm?event=overview.process&ApplNo=022535
(2) Inserto ESBRIET. Food and Drug Administration. 2019. Disponible en:
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2019/022535s012,208780s002lbl.pdf
(3) Margaritopoulos GA, Vasarmidi E, Antoniou KM. Pirfenidone in the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: an evidence-based review of its place in therapy. Core Evid. 2016;11:11-22. Published 2016 Jul 1. doi:10.2147/CE.S76549. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4936814/
(4) Peter M George, MD; Prof Athol U Wells, MD; Prof R Gisli Jenkins, PhD. Pulmonary fibro-sis and COVID-19: the potential role for antifibrotic therapy. 15 de mayo 2020. doi: https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30225-3. Disponible en:
https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30225-3/fulltext
(5) Clinical Trials. A Study to Evaluate the Efficacy and Safety of Pirfenidone With Novel Coronavirus Infection. NCT04282902. Disponible en:
https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04282902
(6) Guan WJ Ni ZY Hu Y et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020; 382: 1708-1720. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032. Disponible en:
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2002032
Conexion Pirfenidona
Nintedanib
Nintedanib es un es un inhibidor de la tirosin quinasa indicado para el tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI); tratamiento de enfermedades pulmonares intersticiales (ILD, interstitial lung diseases) fibrosantes crónicas con un fenotipo progresivo; para reducir la tasa de disminución de la función pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial asociada a esclerosis sistémica (SSc-ILD, Systemic sclerosis-associated interstitial lung disease). El producto en su presentación de cápsulas fue aprobado en Estados Unidos por la FDA en el año 2014.(1,2)
Informes iniciales de China y corroborados con datos del norte de Italia, sugirieron que el grupo demográfico más gravemente afectado por COVID-19 eran los hombres de edad avanzada. Los factores de mal pronóstico incluían antecedentes de tabaquismo y presencia de comorbilidades como hipertensión, diabetes mellitus y enfermedad coronaria. Esto también fue observado en el estudio chino de Guan y colaboradores, realizado en 1099 pacientes con COVID-19.(6) El grupo en el que la infección por SARS-CoV-2 es más letal es muy representativa de los pacientes que padecen fibrosis pulmonar idiopática (FPI), patología que afecta característicamente a los hombres en su séptima u octava década de vida, comúnmente con comorbilidades como hipertensión, diabetes y cardiopatía isquémica, y con antecedentes de exposición al humo de cigarrillo. (3)
La FPI es una enfermedad progresiva en la que la función pulmonar disminuye inexorablemente, lo que lleva a insuficiencia respiratoria y finalmente a la muerte, siendo el trasplante de pulmón el único tratamiento que mejora los resultados. Una gran proporción de pacientes con FPI son tratados con uno de los dos fármacos antifibróticos disponibles, Pirfenidona y Nintedanib, que han demostrado que disminuyen la tasa de disminución de la función pulmonar. (3)
La justificación del uso de la terapia antifibrótica en pacientes con COVID-19, se basa en el espectro de la enfermedad fibrótica pulmonar observada en COVID-19, que va desde la fibrosis asociada con la presencia de neumonía, hasta lesión pulmonar aguda grave en la que hay evolución a un cambio fibrótico generalizado. La fibrosis pulmonar generalmente está presente en la autopsia de los pacientes fallecidos. En un estudio en el que estudiaron 159 autopsias de pacientes con síndrome respiratorio agudo (SRA), se observó fibrosis en el 4% de los pacientes con duración de la enfermedad menor a 1 semana, 13% de los pacientes con duración de la enfermedad entre 1 y 3 semanas, y 61% de los pacientes con duración de la enfermedad mayor a tres semanas. Esto sugiere que las terapias antifibróticas deben ser consideradas luego de la primera semana del inicio de la SRA para ser efectivas. (3)
En algunos casos, los mecanismos inmunes anormales inician y promueven la fibrosis pulmonar, posiblemente como consecuencia de una tormenta de citoquinas. Sin embargo, el daño alveolar difuso, que es la característica definitoria del SRA, ha sido la característica histológica observada en el COVID-19 mortal, con la presencia adicional de trombosis microvascular. (3)
Nintedanib es un medicamento antifibrótico que muestra una efectividad en la atenuación de la tasa de disminución de la función pulmonar en aproximadamente un 50% . Esta terapia es ampliamente considerada por mejorar la esperanza de vida en 2 a 5 años. Teniendo en cuenta que las estimaciones históricas de supervivencia media para esta afección son de 3 años desde el diagnóstico, cualquier decisión de suspender el tratamiento debe considerarse cuidadosamente. (3)
Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de múltiples receptores de tirosina quinasas (RTK) y tirosin quinasas no receptores (nRTKs). Inhibe los siguientes RTK: receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR) α y β, receptor del factor de crecimiento de fibroblastos (FGFR), receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR), receptor de factor estimulante de colonias 1 (CSF1R) y tirosina quinasa 3 similar a Fms (FLT-3). Estas quinasas a excepción de FLT-3 están implicadas en la patogénesis de las enfermedades pulmonares intersticiales (ILD). Nintedanib se une competitivamente al bolsillo de unión de trifosfato de adenosina (ATP) de estas quinasas y bloquea las cascadas de señalización intracelular, que se ha demostrado que están involucradas en la patogénesis de la remodelación del tejido fibrótico en ILD. También inhibe los siguientes nRTK: quinasas Lck, Lyn y Src. Se desconoce la contribución de la inhibición de FLT-3 y nRTK para la eficacia de Nintedanib en ILD. (2)
Los datos del estudio INPULSIS II mostraron que el tratamiento con Nintedanib redujo el tiempo observado hasta la primera exacerbación aguda. Aunque este resultado no se repitió en el estudio INPULSIS I, los resultados sugieren que Nintedanib podría reducir la incidencia de exacerbación aguda de la FPI. (4)
Los estudios con este fármaco, tanto en FPI (estudio INPULSIS)4 como en otros trastornos no relacionados con FPI (estudio INBUILD)7, mostraron diferencias entre el grupo placebo y tratamiento en la capacidad vital forzada (FVC, forced vital capacity), con una diferencia significativa a las 4–6 semanas. Una disminución en la FVC ocurre lentamente en la enfermedad pulmonar fibrótica crónica y, por lo tanto, la diferencia observada en la FVC parece indicar que los agentes antifibróticos atenúan las vías profibróticas poco después de su introducción. El uso de la terapia antifibrótica en COVID-19 podría depender de la identificación de biomarcadores al inicio del curso de la enfermedad para identificar a los pacientes con mal pronóstico que probablemente progresen a fibrosis pulmonar y lesión pulmonar aguda. Nintedanib también atenúa las concentraciones broncoalveolares de IL-1β, lo cual puede posiblemente prevenir el desarrollo de fibrosis post-COVID-19. (3)
Es posible que las terapias antifibróticas desarrolladas para las enfermedades pulmonares fibróticas crónicas sean beneficiosas en COVID-19, tanto en la fase aguda de la enfermedad como en la prevención de complicaciones a largo plazo. Las posibles terapias antifibróticas podrían tener efectos beneficiosos en el tratamiento de esta enfermedad a través de una variedad de mecanismos diferentes (ver Figura 1), como prevenir la absorción y replicación viral, inhibir la señalización viral y a través de efectos beneficiosos en el sistema renina-angiotensina. (3)
Figura 1: Mecanismos potenciales a través de los cuales los nuevos fármacos antifibróticos podrían prevenir el desarrollo de infección grave por SARS-CoV-2. (4)
Las cápsulas de Nintedanib de 150mg se está evaluando en pacientes con COVID-19 en un estudio clínico en el que el medicamento se administra dos veces por día, con un margen de 12 horas entre instancias terapéuticas. La duración del tratamiento es de ocho semanas. El grupo control será administrado con una cápsula de placebo en el mismo régimen posológico. Como endpoint primario se evaluarán los cambios sen la capacidad vital forzada (FVC). (5)
Dada la rápida propagación global del COVID-19 y con los esfuerzos centrados en gran medida en el tratamiento de los pacientes con neumonía por COVID-19 más gravemente enfermos, las comunidades clínicas y de investigación de FPI han tenido poco tiempo para recopilar datos suficientes para evaluar a fondo los riesgos y beneficios potenciales de iniciar y continuar la terapia antifibrótica en los pacientes afectados. Todavía no hay datos que reporten la incidencia o mortalidad de la infección por SARS-CoV-2 en pacientes con FPI. Sin embargo, estos pacientes se debilitan aún más por la reducción de la reserva pulmonar, por lo que es posible que el pronóstico sea aún peor para los pacientes con FPI que para la población general. Los estudios futuros que analicen el efecto de la pandemia de COVID-19 sobre la incidencia de exacerbación aguda de la FPI serán informativos para establecer el vínculo postulado con la infección viral. (3)
Dosis y administración (2)
Dosis recomendada: 150 mg dos veces al día con aproximadamente 12 horas de diferencia entre instancias posológicas, tomado con comida.
Dosis recomendada en pacientes con insuficiencia hepática leve (niño Pugh A): 100 mg dos veces al día, aproximadamente con 12 horas de separación entre instancias posológicas, tomadas con alimentos.
Debe considerarse la reducción temporal de la dosis a 100 mg o la interrupción del tratamiento para el manejo de reacciones adversas.
Antes del inicio del tratamiento, realizar pruebas de función hepática en todos los pacientes y un prueba de embarazo en mujeres con potencial reproductivo.
Precauciones y advertencias
• Insuficiencia hepática: no se recomienda el uso de Nintedanib en pacientes con insuficiencia hepática moderada o grave. En pacientes con insuficiencia hepática leve (Child Pugh A), la dosis recomendada es de 100 mg dos veces al día tomadas con comida. Considerar tratamiento interrupción o interrupción para el manejo de reacciones adversas en estos pacientes Elevación de las enzimas hepáticas (ALT, AST y bilirrubina) y daño hepático (incluida lesión hepática con consecuencia de muerte) se han producido. La mayoría de los eventos hepáticos ocurren dentro de los primeros tres meses de tratamiento. Monitorear ALT, AST y bilirrubina antes del inicio del tratamiento, en intervalos regulares durante los primeros tres meses de tratamiento, y periódicamente a partir de entonces o según esté clínicamente indicado. Reducciones de dosis temporales o interrupciones se pueden requerir. (2) Aunque solo 1,6% de los pacientes en la cohorte informada por Guan et al tenían una concentración de creatinina de 133 μmol/L o más, esta proporción aumentó a 4,3% con COVID grave. Estos datos implican que los pacientes con SARS-CoV leve tienen menos probabilidad de padecer disfunción renal, pero con el aumento de la gravedad de la enfermedad COVID-19, esta disfunción renal podría convertirse en una consideración importante al considerar las terapias antifibróticas. (6)
• Se han producido diarrea, náuseas y vómitos. Tratar a los pacientes a los primeros signos con una hidratación adecuada y medicamentos antidiarreicos (por ejemplo, loperamida) o antieméticos. Discontinuar si persiste diarrea severa, náuseas o vómitos a pesar de los síntomas tratamiento. (2)
• Puede causar daño fetal. Aconsejar a las mujeres de potencial reproductivo del riesgo potencial para un feto y para usar altamente anticoncepción efectiva. Como el impacto de Nintedanib en la efectividad de la anticoncepción hormonal se desconoce, aconseja a las mujeres que usan anticonceptivos hormonales agregar un método de barrera. (2)
• Se han informado eventos tromboembólicos arteriales. Se debe tener precaución en el tratamiento de pacientes con mayor riesgo cardiovascular. (2)
• Se han informado eventos de sangrado. Pacientes con antecedentes conocidos de riesgo de sangrado deben utilizarlo solo si el beneficio supera el riesgo potencial. (2) Existe evidencia de un mayor riesgo de embolia pulmonar aguda en pacientes con COVID-19 y la terapia anticoagulante podría estar asociada con mejores resultados en pacientes con COVID-19 grave y coagulopatía. Esta observación tiene relevancia para los pacientes a los que se les prescribió Nintedanib por el mayor riesgo de hemorragia cuando se administra concomitantemente con anticoagulante. En este contexto, es posible que se tenga que suspender la terapia antifibrótica, particularmente en el paciente con malestar agudo y baja reserva fisiológica. (6)
• Se ha informado perforación gastrointestinal. Se debe usar con precaución cuando se trata a pacientes con cirugía abdominal reciente, historia previa de enfermedad diverticular o recibir corticosteroides o AINE concomitantes. (2)
Eventos adversos
Las reacciones adversas más comunes (≥5%) son: diarrea, náuseas, dolor abdominal, vómitos, elevación de enzimas hepáticas, disminución del apetito, dolor de cabeza, peso disminuido e hipertensión. (2)
Referencias
(1) Food and Drug Administration (FDA). FDA Approved Drugs. Disponible en:
https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm?event=BasicSearch.process
(2) Inserto OFEV. Food and Drug Administration. 2020. Disponible en:
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(5) Clinical Trials. Efficacy and Safety of Nintedanib in the Treatment of Pulmonary Fibrosis in Patients With Moderate to Severe COVID -19. NCT04338802. Disponible en:
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https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2002032
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10.1056/NEJMoa1402584
Conexion Nindetanib
Guía provisional para soporte vital básico y avanzado en adultos, niños y neonatos con COVID-19 sospechoso o confirmado.
Del Comité de Atención Cardiovascular de Emergencia y de la Fuerza de Tarea para las Guías de Reanimación para Pacientes Adultos y Pediátricos de la American Heart Association
Circulation. 2020 Jun 23; 141(25): e933–e943.
Published online 2020 Sep 4. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463
Dana P. Edelson, MD, MS,1 Comilla Sasson, MD, PhD,corresponding author Paul S. Chan, MD, MS, Dianne L. Atkins, MD, Khalid Aziz, MBBS, BA, MA, Med (IT), Lance B. Becker, MD, Robert A. Berg, MD, Steven M. Bradley, MD, MPH, FAHA, Steven C. Brooks, MD, MHSc, Adam Cheng, MD, FRCPC, Marilyn Escobedo, MD, Gustavo E. Flores, MD, NRP, Saket Girotra, MD, SM, Antony Hsu, MD, Beena D. Kamath-Rayne, MD, MPH, Henry C. Lee, MD, Rebecca E. Lehotsky, PhD, Mary E. Mancini, RN, PhD, NE-BC, Raina M. Merchant, MD, MSHP, Vinay M. Nadkarni, MD, MS, Ashish R. Panchal, MD, PhD, Mary Ann R. Peberdy, MD, Tia T. Raymond, MD,20 Brian Walsh, PhD, RRT, David S. Wang, MD,22 Carolyn M. Zelop, MD, and Alexis A. Topjian, MD, On behalf of the American Heart Association ECC Interim COVID Guidance Authors
Las pautas existentes de reanimación cardiopulmonar (RCP) de la American Heart Association no contemplan las dificultades de proporcionar reanimación en el contexto de la pandemia global de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), en la que el personal sanitario debe equilibrar continuamente las necesidades inmediatas de los pacientes con su propia seguridad. Para abordar esta brecha, la American Heart Association, en colaboración con la Academia Estadounidense de Pediatría, la Asociación Estadounidense de Atención Respiratoria, el Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia, la Sociedad de Anestesiólogos de Cuidados Críticos y la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos, y con el apoyo de La Asociación Americana de Enfermeras de Cuidados Críticos y la Asociación Nacional de Médicos de Servicios Médicos de Emergencia, ha compilado una guía provisional para ayudar a los rescatistas a tratar a las personas con paro cardíaco con COVID-19 sospechado o confirmado.
En las últimas 2 décadas, ha habido una mejora constante en la supervivencia después de un paro cardíaco dentro y fuera del hospital. Ese éxito se ha basado en iniciar intervenciones de reanimación comprobadas, como compresiones torácicas de alta calidad y desfibrilación en cuestión de segundos a minutos. El brote en evolución y expansión de las infecciones por SARS-CoV-2 ha creado desafíos importantes para tales esfuerzos de reanimación y requiere modificaciones potenciales de los procesos y prácticas establecidos. El desafío es garantizar que los pacientes con o sin COVID-19 que experimentan un paro cardíaco tengan la mejor posibilidad de supervivencia sin comprometer la seguridad del personal sanitario, que será necesario para atender a otros pacientes en el futuro. Para complicar la respuesta de emergencia al paro cardíaco tanto extrahospitalario como intrahospitalario, COVID-19 es altamente transmisible, particularmente durante la reanimación, y conlleva una alta morbilidad y mortalidad.
Entre un 12 y 19% de los pacientes con COVID positivo requieren ingreso hospitalario, y del 3% al 6% se enferman gravemente convirtiéndose en pacientes críticos. La insuficiencia respiratoria hipoxémica secundaria al síndrome de dificultad respiratoria aguda, la lesión miocárdica, las arritmias ventriculares y el shock son frecuentes entre los pacientes críticos y los predisponen a un paro cardíaco, al igual que algunos de los tratamientos propuestos, como la hidroxicloroquina y la azitromicina, que pueden prolongar el QT. Con infecciones que actualmente crecen exponencialmente en los Estados Unidos e internacionalmente, el porcentaje de pacientes con paro cardio-respiratorio y COVID-19 es probable que aumente.
Los trabajadores de la salud ya son la profesión de mayor riesgo para contraer la enfermedad. Este riesgo se agrava por la escasez mundial de equipos de protección personal (EPP). Las reanimaciones conllevan un riesgo adicional para los trabajadores de la salud por muchas razones. Primero, la administración de RCP (reanimación cardio-pulmonar) implica realizar numerosos procedimientos que pueden generar aerosoles, que incluyen compresiones torácicas, ventilación con presión positiva y el establecimiento de una vía aérea expedita. Durante esos procedimientos, las partículas virales pueden permanecer suspendidas en el aire con una vida media de ≈1 hora y ser inhaladas por las personas cercanas. En segundo lugar, los esfuerzos de reanimación requieren que numerosos operarios trabajen muy cerca unos de otros y del paciente. Finalmente, estos son eventos de emergencia de alto estrés en los que las necesidades inmediatas del paciente que requiere reanimación pueden dar lugar a fallas en las prácticas de control de infecciones.
Al concretar esta guía provisional, revisamos las recomendaciones existentes de RCP de la American Heart Association en el contexto de la pandemia de COVID-19 y consideramos la fisiopatología única de COVID-19 con la corrección de la hipoxemia como objetivo central. Intentamos equilibrar los distintos intereses a fin de proporcionar reanimación oportuna y de alta calidad a los pacientes y al mismo tiempo proteger al personal sanitario.
Esta declaración se aplica a todas las reanimaciones de adultos, pediátricos y neonatales en pacientes con infección sospechada o confirmada por COVID-19, a menos que se indique lo contrario. La guía contenida en este documento se basa en la opinión de expertos y debe adaptarse localmente en función de la carga actual de la enfermedad y la disponibilidad de recursos.
Principios generales para la reanimación en pacientes con COVID-19 sospechoso y confirmado
Reducir la exposición del personal a COVID-19
Razón fundamental
Es esencial que el personal de salud directamente involucrado se proteja a sí mismo y a sus colegas de una exposición innecesaria. Los operarios expuestos que contraen COVID-19 disminuyen aún más la ya extenuada fuerza laboral disponible para responder y tienen el potencial de agregar tensión adicional si se enferman gravemente.
Estrategias
1. Antes de entrar en la escena, todos los operarios deben ponerse EPP para protegerse contra el contacto con partículas en suspensión y en el aire. Consulte los estándares del sistema de servicios médicos de emergencia o de salud individuales porque las recomendaciones de PPE pueden variar considerablemente en función de la disponibilidad y los datos epidemiológicos actuales.
2. Limite el personal en la habitación o en la escena sólo a aquellos esenciales para el cuidado del paciente.
3. En entornos con protocolos establecidos y experiencia en su uso, considere reemplazar las compresiones torácicas manuales con dispositivos mecánicos de RCP para reducir la cantidad de rescatadores necesarios para adultos y adolescentes que cumplen con los criterios de altura y peso del fabricante.
4. Comunique claramente el estado de COVID-19 a cualquier funcvionario nuevo antes de su llegada a la escena o recibo del paciente cuando se transfiera a un segundo entorno.
Priorice las estrategias de oxigenación y ventilación con menor riesgo de aerosolización
Razón fundamental
Aunque el procedimiento de intubación conlleva un alto riesgo de aerosolización, si el paciente es intubado con una sonda endotraqueal con manguito y conectado a un ventilador con un filtro de aire de partículas de alta eficiencia (HEPA) en la ruta del gas exhalado y un catéter de succión en línea, el circuito cerrado resultante conlleva un menor riesgo de aerosolización que cualquier otra forma de ventilación con presión positiva
Estrategias
5. Conecte un filtro HEPA de forma segura, si está disponible, a cualquier dispositivo de ventilación manual o mecánico en el camino del gas exhalado antes de administrar cualquier clase de respiración.
6. Después de que el personal sanitario involucrado directamente evalúe el ritmo y desfibrile una arritmia ventricular, los pacientes en paro cardíaco deben intubarse con una sonda orotraqueal con manguito lo antes posible. Conecte el tubo endotraqueal a un ventilador con un filtro HEPA cuando esté disponible.
7. Minimice la probabilidad de intentos fallidos de intubación por lo siguiente:
a. Asignar al operario y el enfoque con la mejor oportunidad de éxito de primer intento para intubar exitosamente
b. Pausar las compresiones torácicas para intubar
8. La videolaringoscopia puede reducir la exposición del intubador a partículas en aerosol y debe considerarse si está disponible.
9. Antes de la intubación, use un dispositivo de máscara de bolsa (o pieza en T en recién nacidos) con un filtro HEPA y un sello hermético. Para adultos, considere la oxigenación pasiva con una máscara facial que no respire cubierta por una máscara quirúrgica.
10. Si se retrasa la intubación, considere la ventilación manual con una vía aérea supraglótica o un dispositivo de máscara de bolsa con un filtro HEPA.
11. Una vez en un circuito cerrado, minimice las desconexiones para reducir la aerosolización.
Considere la conveniencia de comenzar y continuar la reanimación
Razón fundamental
La RCP es un esfuerzo de equipo de alta intensidad que desvía la atención del personal sanitario de otros pacientes. En el contexto de COVID-19, el riesgo para el equipo clínico aumenta y los recursos pueden ser profundamente más limitados, particularmente en regiones que están experimentando una alta carga de enfermedad. Aunque todavía se desconocen los resultados del paro cardíaco en COVID-19, la mortalidad de los pacientes críticos con COVID-19 es alta y aumenta con el aumento de la edad y las comorbilidades, en particular las enfermedades cardiovasculares. Por lo tanto, es importante considerar la edad, las comorbilidades y la gravedad de la enfermedad para determinar la idoneidad de la reanimación y para equilibrar la probabilidad de éxito con el riesgo para los rescatistas y los pacientes de quienes se desvían los recursos.
Estrategias
12. Abordar los objetivos de atención con pacientes con COVID-19 en previsión de la posible necesidad de mayores niveles de atención.
13. Los sistemas de atención médica y los servicios de cuidados críticos deberían instituir políticas para guiar a los funcionarios de primera línea a determinar la conveniencia de iniciar y finalizar la RCP para pacientes con COVID-19, teniendo en cuenta los factores de riesgo del paciente para estimar la probabilidad de supervivencia. La estratificación de riesgos y las políticas deben comunicarse a los pacientes (o a sus apoderados) durante la comunicación sobre los objetivos de la atención.
14. No hay datos suficientes para respaldar la RCP extracorpórea para pacientes con COVID-19.
Algoritmos con cambios clave
Las Figuras 2 a 6 reflejan las actualizaciones específicas de COVID-19 de soporte vital básico actual, el soporte vital cardiovascular avanzado, el soporte vital básico pediátrico y los algoritmos de paro cardíaco pediátrico y están destinados a reemplazar los algoritmos estándar en pacientes con COVID-19 sospechado o confirmado. En pacientes con COVID-19 negativos o cuando no se sospecha de COVID-19, las reanimaciones de paro cardíaco deben realizarse de acuerdo con los algoritmos estándar. Las nuevas casillas específicas para COVID-19 están en amarillo, y la nueva guía específica para COVID-19 está en negrita y subrayada.
(Ver las ilustraciones en el Documento correspondiente)
Consideraciones específicas de situación y entorno
Paro cardíaco fuera del hospital
A continuación se presentan consideraciones específicas para el paro cardíaco en individuos con sospecha o confirmación de COVID-19 que ocurre fuera del hospital. Dependiendo de la prevalencia local y la evidencia de propagación comunitaria, COVID-19 puede sospecharse en algunos paros cardíacos fuera del hospital.
Rescatistas no profesionales
Se ha demostrado que la RCP hecha por los espectadores no profesionales mejora en forma sostenida la probabilidad de supervivencia de un paro cardíaco fuera del hospital, cuya probabilidad de éxito disminuye con cada minuto que se retrasa la RCP y la desfibrilación.
Es poco probable que los rescatistas de la comunidad tengan acceso a un EPP adecuado y, por lo tanto, puede estar en mayor riesgo de exposición al COVID-19 durante la RCP en comparación con los proveedores de atención médica con EPP adecuado. Los rescatistas de edad avanzada y la presencia de afecciones tales como enfermedades cardíacas, diabetes mellitus, hipertensión y enfermedad pulmonar crónica tienen un mayor riesgo de enfermarse gravemente si se infectan con el coronavirus del SARS-CoV-2. Sin embargo, cuando el paro cardíaco ocurre en hogar (como se ha informado para el 70% de los casos fuera del hospital antes de las recientes disposiciones generalizadas de refugio en el hogar), es probable que los rescatistas no profesionales ya hayan estado expuestos al COVID-19.
Compresiones torácicas
Para adultos: los reanimadores legos deben realizar al menos una RCP sólo con las manos después del reconocimiento de un evento de paro cardíaco, si lo desean y pueden, especialmente si son miembros de la familia y han estado expuestos al paciente en el hogar. Una máscara facial o un paño que cubra la boca y la nariz del rescatador y / o el paciente pueden reducir el riesgo de transmisión a un rescatitsta no familiar.
Para niños: los reanimadores legos deben realizar compresiones torácicas y considerar la ventilación boca a boca, si lo desean y pueden, dada la mayor incidencia de paro respiratorio en niños, especialmente si son miembros de la familia y han estado expuestos al paciente en el hogar. Una máscara facial o un paño que cubra la boca y la nariz del rescatista y/o el paciente pueden reducir el riesgo de transmisión a una persona ajena al hogar si no puede o no desea realizar la ventilación boca a boca.
Desfibrilación de acceso público
Debido a que no se espera que la desfibrilación sea un procedimiento altamente aerosolizante, los reanimadores legos deben usar un desfibrilador externo automático, si está disponible, para evaluar y tratar a los pacientes con paro cardíaco fuera del hospital.
Servicio Médico de Emergencia
Transporte
Los familiares y otros contactos de pacientes con COVID-19 sospechoso o confirmado no deben viajar en el vehículo de transporte.
Si no se ha logrado el retorno de la función cardiovascular espontánea después de los esfuerzos de reanimación apropiados en el campo, considere no trasladarse al hospital dada la baja probabilidad de supervivencia para el paciente, junto con el riesgo adicional de exposición adicional a proveedores prehospitalarios y hospitalarios.
Paro cardíaco en el hospital
A continuación se presentan consideraciones específicas para pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 en el entorno hospitalario. Estas pautas provisionales no se aplican a pacientes que se sabe que son COVID-19 negativos. Esos pacientes deben recibir soporte vital básico y avanzado convencional. Sin embargo, puede ser razonable reducir la cantidad de personal en la sala para todas las reanimaciones durante la pandemia con fines de distanciamiento social.
Antes del paro cardio-respiratorio
Abordar las directivas de atención avanzada y los objetivos de atención con todos los pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 a la llegada al hospital y con cualquier cambio significativo en el estado clínico, como un aumento en el nivel de atención.
Monitoree de cerca los signos y síntomas de deterioro clínico para minimizar la necesidad de intubación de emergencia que pongan a los pacientes y proveedores en mayor riesgo.
Si el paciente está en riesgo de sufrir un paro cardíaco, considere trasladarlo proactivamente a una sala/unidad de presión negativa, si está disponible, para minimizar el riesgo de exposición a los rescatistas durante una reanimación.
Cierre la puerta cuando sea posible para evitar la contaminación en el aire del espacio interior adyacente a la sala de reanimación.
Pacientes intubados en el momento del paro cardíaco
Considere dejar al paciente en un ventilador mecánico con un filtro HEPA para mantener un circuito cerrado y reducir la aerosolización.
Ajuste la configuración del ventilador para permitir la ventilación asincrónica (compresiones torácicas con ventilación en recién nacidos). Considere las siguientes sugerencias:
– Aumente laFiO2 a 1.0.
– Use ventilación con control de presión o volumen y limite la presión o el volumen corriente para generar un aumento de tórax adecuado (4-6 ml / kg de peso corporal ideal a menudo es el objetivo [6 ml / kg para adultos]).
– Ajuste el dispositivo a «apagado» para evitar que el ventilador se dispare automáticamente con las compresiones torácicas y posiblemente evite la hiperventilación y el atrapamiento de aire.
– Ajuste la frecuencia respiratoria a 10 respiraciones / min para adultos y pediatría y 30 respiraciones / min para neonatos.
– Evaluar la necesidad de ajustar el nivel de presión positiva al final de la espiración para equilibrar los volúmenes pulmonares y el retorno venoso.
– Ajuste las alarmas para administrar respiraciones completas con compresiones torácicas asincrónicas.
– Garantice la seguridad del tubo endotraqueal / traqueotomía y del circuito del ventilador para evitar la extubación no planificada.
Si se logra el retorno de la circulación espontánea, configure los ajustes del ventilador según sea apropiado para la condición clínica del paciente.
Pacientes en pronación en el momento del arresto
Para los pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 que están en una posición prona sin una vía aérea avanzada, intente colocarlos en posición supina para reanimación continua.
Aunque la efectividad de la RCP en la posición prona no se conoce completamente, para aquellos pacientes que están en la posición prona con una vía aérea expedita, puede ser razonable evitar girar al paciente a la posición supina, a menos que pueda hacerlo sin riesgo de desconexiones de equipos y aerosolización. Si no puede hacer una transición segura del paciente a una posición supina, coloque las almohadillas del desfibrilador en la posición anteroposterior y proporcione RCP con el paciente que permanece boca abajo con las manos en la posición estándar sobre los cuerpos vertebrales T7 a T10.
Pacientes Post-paro
Consulte las prácticas locales de control de infecciones relacionadas con el transporte después de la reanimación.
Consideraciones maternas y neonatales
Reanimación Neonatal
Todo bebé recién nacido debe tener un asistente calificado preparado para resucitar independientemente del estado de COVID-19. Aunque no está claro si los recién nacidos están infectados o si pueden ser infecciosos cuando las madres sospechan o confirman COVID-19, el personal de salud debe ponerse el EPP apropiado. La madre es una fuente potencial de aerosolización para el equipo neonatal.
Pasos iniciales: es poco probable que la atención neonatal de rutina y los pasos iniciales de la reanimación neonatal generen aerosoles; incluyen secado, estimulación táctil, colocación en una bolsa de plástico o envoltura, evaluación de la frecuencia cardíaca y colocación de oximetría de pulso y cables electrocardiográficos.
Succión: la succión de la vía aérea después del parto no debe realizarse de forma rutinaria para el líquido amniótico transparente o teñido de meconio. La succión es un procedimiento generador de aerosol y no está indicado para entregas sin complicaciones.
Medicamentos endotraqueales: la instilación endotraqueal de medicamentos como surfactante o epinefrina es un procedimiento generador de aerosol, especialmente a través de un tubo sin manguito. La administración intravenosa de epinefrina a través de un catéter venoso umbilical bajo es la vía preferida de administración durante la reanimación neonatal.
Incubadoras cerradas: la transferencia y el cuidado de la incubadora cerrada (con distanciamiento apropiado) deben usarse para pacientes de cuidados intensivos neonatales cuando sea posible, pero no protegen contra la aerosolización del virus.
Paro cardíaco materno
Los principios del paro cardíaco materno no cambian para las mujeres con sospecha o confirmación de COVID-19.
Los cambios fisiológicos cardiopulmonares del embarazo pueden aumentar el riesgo de descompensación aguda en pacientes embarazadas en estado crítico con COVID-19.
La preparación para el parto peri-mórtem, que se realizará después de 4 minutos de reanimación, debe iniciarse temprano en el algoritmo de reanimación para permitir el ensamblaje de equipos obstétricos y neonatales con EPP, incluso si se logra el retorno de la circulación espontánea y no se requiere el parto peri-mórtem.
Ver documento original:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7302067/pdf/cir-141-e933.pdf
Guía provisional para soporte vital básico y avanzado en adultos, niños y neonatos con COVID-19 sospechoso o confirmado
Evaluación clínica e inmunológica de las infecciones asintomáticas por SARS-CoV-2
Quan-Xin Long , Xiao-Jun Tang et al. publicaron el 18 de junio de 2020 un artículo en la Revista médica Nature Medicine denominado “Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections”. Estudiaron a 37 individuos asintomáticos en el distrito de Wanzhou que fueron diagnosticados de SARS-CoV-2 por RT – PCR pero sin ningún síntoma clínico relevante en los 14 días previos y durante la hospitalización.
Los pacientes asintomáticos fueron admitidos en el hospital Wanzhou People’s Hospital para aislamiento centralizado de acuerdo con la política establecida.
La mediana de días para la eliminación viral en el grupo asintomático fue de 19 días (rango intercuartílico (RIC) 15–26 d). El grupo asintomático tuvo una duración significativamente mayor de eliminación viral que el grupo sintomático (log-rank P = 0.028). Los niveles de IgG específicos de virus en el grupo asintomático (mediana S / CO, 3.4; IQR, 1.6-10.7) fueron significativamente menor (P = 0.005) en relación con el grupo sintomático (mediana S / CO, 20.5; IQR, 5.8-38.2) en la fase aguda de la enfermedad.
De los pacientes asintomáticos, 93.3% (28/30) y 81.1% (30/37) tuvieron una reducción en los niveles de IgG y de anticuerpos neutralizantes, respectivamente, durante la fase de convalecencia temprana, en comparación con 96.8% (30/31) y 62.2% (23/37) de los pacientes con síntomas. Cuarenta por ciento de los individuos asintomáticos se convirtieron en seronegativos y el 9% del grupo sintomático se convirtió a negativo para IgG en la fase de convalecencia temprana. Adicionalmente, los individuos asintomáticos exhibieron niveles más bajos de 18 citocinas pro y antiinflamatorias.
Estos datos sugieren que los individuos asintomáticos tuvieron una respuesta inmune más débil a la infección por SARS-CoV-2. La reducción de IgG y neutralización de los niveles de anticuerpos en la fase de convalecencia temprana podrían tener implicancias para la estrategia de inmunidad y los estudios serológicos.
Acceso al artículo completo:
https://www.nature.com/articles/s41591-020-0965-6.pdf
Evaluación clínica e inmunológica de las infecciones asintomáticas por SARS-CoV-2 OK
Vínculo Endocrino y Metabólico asociado a la infección por COVID-19
La diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensión arterial son las comorbilidades más frecuentes en pacientes que cursan la infección por coronavirus. La evidencia emergente demuestra un importante vínculo entre los mecanismos endocrinos y metabólicos relacionados a la infección por COVID- 19.
Link de acceso al artículo:
https://www.nature.com/articles/s41574-020-0353-9.pdf
Conexion Megalabs - Vínculo Endocrino y Metabólico asociado a la infección por COVID-19
Megalabs: más allá del reskilling, resiliencia para futuros inciertos
En el marco de la presentación realizada por Deloitte sobre los resultados locales de la investigación “Tendencias Globales en Capital Humano 2020”, Amanda García, nuestra Directora Corporativa de RRHH dialoga con Lucía Muñoz, Socia de Capital Humano de Deloitte, respecto a algunas de las principales tendencias en las buenas prácticas relacionadas al fortalecimiento de las capacidades de los colaboradores de la compañía, destacando la tendencia al reskilling e invertir en resiliencia para futuros inciertos.
Megalabs: más allá del reskilling, resiliencia para futuros inciertos
"Sembrando" nuevo programa para asistir a emprendedores
Nuestro Director Corporativo de Legales, Fabián Rivero se ha incorporado al equipo de profesionales del “Programa Sembrando”, implementado por Presidencia del Uruguay, dirigido a todas las mujeres y hombres, sin límite de edad, que tienen intención de emprender o que estén en proceso de formalizar una idea de negocio. A través de espacios de capacitación y experiencias reales, se impulsa la creación y fortalecimiento de emprendimientos, para favorecer la generación de ingresos y el desarrollo de las micro, pequeñas y medianas empresas en todo el país.
Desde ya nuestro deseo que las siembras se conviertan en logros y éxito para muchas personas.
